研究背景阿片类药物引起痛觉过敏(opioid-induced hyperalgesia,OIH)是指大量或者连续应用阿片类药物的患者出现的一种痛阈值降低和/或对正常疼痛刺激的超敏反应为特点的感觉异常现象。瑞芬太尼是一种新型μ受体激动剂,起效迅速,时量半衰期短而恒定,重复用药体内亦无蓄积,由于这些良好的药代动力学特点,瑞芬太尼被广泛用于全身麻醉。但临床研究表明,瑞芬太尼停药后易出现爆发痛和痛觉过敏,手术结束前常需给予小剂量其他阿片类药物来缓解,导致它发生痛觉过敏现象明显频于、强于其他阿片类药物,给术后镇痛以及疼痛治疗增加了难度,也带来了更多并发症。因此如何有效预防、治疗瑞芬太尼诱发痛觉过敏以及瑞芬太尼诱发痛觉过敏的发生机制已成为目前研究的热点。如何有效预防、治疗瑞芬太尼诱发的痛觉过敏还存在不少的争议,目前临床上最普遍的方法是在手术结束前给予小剂量其他阿片类药物,试图减轻瑞芬太尼长时间用药停药后诱发的爆发痛或痛觉过敏。但阿片类药物的镇痛作用仅仅是掩盖了痛觉过敏的现象,并未从本质上消除瑞芬太尼所致痛觉过敏的发生。有研究报道,脊髓中的环氧化酶参与了瑞芬太尼所致痛觉过敏的发生,而环氧化酶拮抗剂,如氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠等都能有效抑制瑞芬太尼诱发的术后痛觉过敏。也有研究报道认为,其他药物如氯胺酮、可乐定等,对抑制瑞芬太尼诱发的痛觉过敏,有比较理想的临床治疗效果,但该研究目前还存在争议。对术后使用N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂如硫酸镁,14个多中心前沿性研究进行Meta分析报道认为N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂不能有效预防瑞芬太尼诱发的术后痛觉过敏。目前临床上尚无有效的方法或者手段防治瑞芬太尼诱发的痛觉过敏现象。目前瑞芬太尼诱发痛觉过敏的发生机制尚不清楚,有研究认为可能与内源性阿片浓度的减少以及NMDA受体的激活等相关。有研究发现,电针刺激可抑制瑞芬太尼诱发的痛觉过敏。传统医学中针灸的良好疗效已被全球一百五十多个国家和地区认可和应用。电针用于慢性疼痛的疗效确定,是一种有效的辅助镇痛方法。近年研究显示,关于针刺镇痛的主要机制,可能是刺激机体释放了内源性阿片类物质、腺苷、5-羟色胺等有关。也有研究报道电针能减轻吗啡耐受。还有研究报道电针刺激足三里穴可以减轻瑞芬太尼诱发切口痛大鼠痛觉过敏现象,其机制可能与抑制脊髓ERK信号通路的激活有关,但不同电针输出波形对瑞芬太尼诱发痛觉过敏的作用及机制还鲜有报道。为此本课题拟通过临床研究探讨不同电针输出波形对缓解瑞芬太尼诱发痛觉过敏的有效性及其可能的相关机制。研究目的拟通过观察不同电针输出波形刺激合谷穴、内关穴、足三里穴和三阴交穴位对遗传性球形红细胞增多症行脾切除术患者术中使用瑞芬太尼麻醉诱发痛觉过敏的影响,并检测患者在不同时间点外周静脉血中5-羟色胺(5-HT)、β内啡肽(β-EP)和前列腺素E2(PGE2)等炎性因子水平,探讨其可能机制。研究方法择期拟行脾切除术遗传性球形红细胞增多症患者80例,年龄18~50岁,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。采用随机数字表法,将患者分为4组(n=20):瑞芬太尼组(R组),疏密波+瑞芬太尼组(DR组),连续波形组+瑞芬太尼组(CR组),断续波+瑞芬太尼组(IR组)。针刺组于麻醉诱导前30 min开始针刺合谷穴、内关穴、足三里穴和三阴交穴干预,电针连接至脉冲治疗仪并调节输出波形:分别调节电针刺激参数:疏密波1mA+2/15 Hz,连续波1mA+15 Hz,断续波1mA+0/15 Hz。持续刺激1小时,刺激结束后留针至手术结束。术后观察患者睁眼时间、拔管时间、Ramsay镇静评分等。于术后2h(T1)、12h(T2)、24h(T3)、48h(T4)记录疼痛评分(VAS),T_4舒适度评分(BCS)和机械痛域值(QST)。记录四组患者术后48 h内舒芬太尼用量、补救镇痛率、舒适度评分和切口周围痛阈。记录手术总时间和舒芬太尼用量。记录呼吸抑制、低血压、恶心呕吐等发生率。测手术前(T1)、手术后2h(T2)、24h(T3)、48h(T4)时间点血液标本中5-羟色胺、β内啡肽和前列腺素E2的含量。研究结果1.四组术中瑞芬太尼用量差异无统计学意义(P0.05)。与R组比较,DR组、CR组和IR组舒芬太尼用量减少,舒适度评分和切口周围痛阈升高,恶心呕吐发生率降低,DR组补救镇痛率降低(P0.05),CR组和IR组差异无统计学意义(P0.05);与DR组比较,CR组和IR组舒芬太尼用量增多,补救镇痛率升高,舒适度评分和切口周围痛阈降低(P0.05);CR组和IR组间上述各指标比较差异无统计学意义(P0.05)。DR组、CR组和IR组间不良反应发生率比较差异无统计学意义(P0.05)。T_1时,与R组静息VAS比,CR、IR组无统计学差异,DR组较低(P0.05)。T2时,R组静息和运动VAS以及术后舒芬太尼用量的均值均比CR组、DR组、IR组高(P0.05);且与DR组静息VAS比,CR组较高(P0.05)。T_3时,R组静息VAS和瑞芬太尼用量均值比CR组、DR组、IR高(P0.05);同时,与DR组静息VAS比,CR组、IR组较高(P0.05);与R组运动VAS比,DR组较低(P0.05)。T_4时,R组静息和运动VAS以及术后舒芬太尼用量均值比CR组、DR组、IR组高(P0.05);与DR组静息和运动VAS和术后舒芬太尼用量均值比,CR组、IR组较高(P0.05);R组QST和BCS比CR组、DR组、IR组均低(P0.05);DR组QST和BCS比CR组、IR组均较高(P0.05)。术后CR、DR、IR组恶心呕吐发生率较R组低。2.DR组患者血浆中5-HT水平T2、T3时间点含量分别为(133.22±40.65和52.48±51.15)ng/ml,和R组(167.33±55.84和223.28±80.03)ng/ml、CR组(164.14±47.13和217.74±76.45)ng/ml、IR组(163.15±47.15和215.14±75.65)ng/ml相比,DR组明显降低。DR组患者血浆中β-EP水平在T3、T4含量分别是(175.94±44.73)pg/ml和(161.96±34.11)pg/ml,相对于R组(133.22±37.25和127.79±40.54)pg/ml、CR组(136.56±45.81和129.85±36.14)pg/ml、IR组(135.48±44.72和128.95±35.84)pg/ml显著升高(P0.05)。DR组患者血浆中PGE2水平在T2、T3时间点含量分别是(41±5和40±5)pg/ml,和R组(64±5和62±7)pg/ml、CR组(66±6和62±6)pg/ml、IR(65±6和61±6)pg/ml相比,显著降低。各组中无呼吸抑制和低血压发生。结论电针刺激合谷穴、内关穴、足三里穴和三阴交穴位可抑制瑞芬太尼麻醉诱发痛觉过敏,且疏密波形输出电针刺激效果最佳。其机制可能与电针刺激增加内源性β内啡肽(β-EP)产生,抑制炎症性介质5-羟色胺(5-HT)和前列腺素E2(PGE2)的释放有关。
【学位单位】：天津医科大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2019
【中图分类】：R614
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本文编号：
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