终末期肾病患者七氟醚半数苏醒肺泡有效浓度的变化

发布时间：2020-10-18 20:31

　　 目的终末期肾病(End stage renal disease,ESRD)是由肾小球、肾小管以及肾间质发生病变,最终肾功能恶化,引起肾脏排泄分泌及调节机能的减退,由此产生一系列症状或体征的综合征。由于机体内各种代谢产物和毒性物质大量潴留,水、电解质、酸碱平衡紊乱,机体呈现广泛的中毒症状,从而引起神经功能与大脑结构发生病理性变化。肾脏替代治疗是终末期肾病切实可行的治疗方法。然而,由于毒物清除不彻底,细胞外容量波动、神经细胞水肿等因素,透析患者仍然存在认知功能受损等脑损伤表现。挥发性麻醉药物通过作用于神经细胞膜的离子通道与受体而发挥麻醉作用。因此,ESRD患者脑部的病理生理变化将可能影响吸入麻醉药物的效能。半数苏醒肺泡有效浓度(MAC_(awake))是衡量吸入麻醉药物镇静效能的指标,是指在一个标准大气压下,吸入麻醉药与纯氧吸入时,使得50%患者对呼唤能作出指令的最低肺泡麻醉药物浓度。七氟醚是目前临床中常用的吸入麻醉药,诱导快,可控性强。因此,本研究主要观察终末期肾病患者吸入麻醉药物七氟醚的MAC_(awake)值,并与肾功能正常成人进行比较,拟得出ESRD患者对七氟醚镇静效应的敏感程度,从而为临床用药提供一定的参考。神经元特异性烯醇化酶主要表达于神经元及外周神经内分泌细胞,是反应脑损伤的敏感指标,本研究通过测定血清神经元特异性烯醇化酶、动脉血气以及相关生物化学指标,以帮助分析ESRD患者对七氟醚敏感性改变的相关原因。方法本研究获得医学伦理委员会批准以及患者知情同意后,纳入30名肾功能正常患者,ASA I-II级,拟行全麻下手术;同时纳入30名终末期肾病继发甲状旁腺功能亢进患者,拟在全麻下行甲状旁腺切除加自体移植术。两组患者性别不限,年龄18-65岁。所有患者均禁饮禁食8小时,术前均不服用任何镇静镇痛药物。ESRD患者均于术前1日行血液透析或腹膜透析。本研究采用Dixon up and down序贯法对患者MAC_(awake)进行测定,嘱患者深呼吸,100%氧气作为载气,流量设定为6L/min,七氟醚浓度设定为8%,患者意识消失后,将七氟醚浓度阶梯式调低至设定的浓度。两组中第一名受试患者七氟醚浓度均设定为1.0%,待呼气末七氟醚浓度达到预设值并维持此浓度15分钟后对患者进行唤醒试验,若患者能够按照指令睁开眼睛,则下一名患者的七氟醚呼气末浓度调高0.2%至1.2%,并维持15分钟,重新进行唤醒试验;若第一名患者没有对指令做出反应,则下一名患者的呼气末浓度调低0.2%至0.8%维持15分钟并进行唤醒试验。以此序贯法分别设定每一位患者的呼气末浓度,当出现前一名患者对指令未做出反应,而之后那名患者呼之睁眼,两者呼气末七氟醚的平均浓度则为一个平衡点,试验出现7个平衡点后,气体浓度测定试验结束。7个平衡点的均数则为每一组患者的MAC_(awake)值。同时通过probit分析法计算出MAC_(awake),得出每组MAC_(awake)的95%置信区间,并通过相对中位效价(即两组中能使50%患者苏醒的七氟醚浓度的比值)比较两组MAC_(awake)值。记录患者诱导前与唤醒试验时的平均动脉压(MAP)、心率(HR),同时检测患者动脉血气、生化指标以及血清神经元特异性烯醇化酶含量。结果在达到7个平衡点时,每组有21名患者进入序贯试验,但ESRD组一名患者由于高钾血症而被剔除。因此,最终分别有20名ESRD患者与21名肾功能正常患者完成试验。ESRD组患者的七氟醚MAC_(awake)值为0.56%(SD=0.10%),其与对照组患者七氟醚MAC_(awake)值(0.67%[SD=0.08%])相比降低,且差异有统计学意义(P=0.031)。Probit分析中测得ESRD组与对照组患者的七氟醚MAC_(awake)值为分别为0.59%(95%CI,0.50%-0.66%)与0.71%(95%CI,0.63%-0.80%),两组MAC_(awake)相对中位效价为0.82(95%CI,0.47-0.99),由于相对中位效价95%置信区间未包含1,因此probit分析得出的两组MAC_(awake)比较差异有统计学意义。多因素逻辑回归显示在控制了年龄、体重与性别因素后,终末期肾病患者苏醒的几率是正常患者的0.016倍(95%CI,0.0003-0.9411)。ESRD组患者的尿素氮、肌酐、尿酸及钙离子水平较对照组患者升高,且差异有统计学意义;同时,ESRD患者的血红蛋白水平与红细胞较对照组患者减低,然而并未出现统计学差异。患者术前常规行透析治疗且试验过程中给与患者辅助通气,因此无缺氧、高碳酸血症、酸碱平衡及电解质紊乱发生。此外,ESRD患者血清NSE水平高于对照组患者,且差异有统计学意义。试验过程中血流动力学基本处于稳定状态。本研究发现,在进行唤醒试验前即刻,两组患者的平均动脉压较基础值降低,有一名患者发生MAP低于60 mmHg,在给予苯肾上腺素后血压回升。其余患者MAP、HR均维持在基础值20%范围内。结论本研究证实ESRD患者的七氟醚MAC_(awake)值较正常肾功能患者减少。其可能与ESRD患者中枢神经系统损伤有关。麻醉医师在临床工作中,应该警惕肾衰患者对麻醉药物的敏感性,以防止出现药物过量引发的相关并发症。在今后的工作中,研究者将对临床中的诸多干扰因素以及药物相关机制进行更深入的研究。
【学位单位】：安徽医科大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R614
【文章目录】：
缩略词表
中文摘要
英文摘要
1. 引言
2. 材料和方法
    2.1. 试验材料
    2.2. 试验方法
3. 结果
    3.1. 纳入试验病例
    3.2. 患者一般情况、动脉血气、生化指标
    3.3. 序贯试验结果
    3.4. 多因素逻辑回归
    3.5. 血流动力学
4. 讨论
awake'>    4.1. MACawake

    4.2. 病例剔除原因
    4.3. Dixon up and down方法
    4.4. 七氟醚诱导方式
awake降低的可能因素'>    4.5. ESRD患者七氟醚MAC_awake降低的可能因素
    4.6. NSE升高提示中枢神经系统损伤
    4.7. 本研究不足之处
5. 结论
6. 参考文献
综述
    参考文献
致谢

【参考文献】

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本文编号：2846773

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