改良Stoppa入路的内固定与外固定架治疗骨盆前环骨折的对比研究

发布时间：2017-05-26 16:19

  本文关键词：改良Stoppa入路的内固定与外固定架治疗骨盆前环骨折的对比研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：背景与目的骨盆是以坚强的骨和韧带组织组成的环状结构,同时还有骶髂关节和耻骨联合这两个关节构成,是连接脊柱与主要负重运动结构的重要环节。骨盆前环构成骨盆前方张力弓,各个方向的暴力都有可能打破前方平衡导致骨折,骨盆前环骨折往往是骨盆骨折的第一步,当前环骨折和后方韧带断裂足够吸收暴力时,后环骨折可以幸免。因此,临床上骨盆前环骨折远较骨盆后环骨折常见。骨盆骨折多由于高能量损伤,如车祸、高处坠落等意外事故,骨盆受到碰撞挤压或碾压所致。严重的骨盆损伤除了可引起骨盆的骨骼发生骨折,破坏骨盆环的稳定性,还可损伤骨盆周围的软组织及器官,导致神经损伤、腹膜炎和甚至危机生命的大出血等严重并发症。有研究报道,骨盆骨折死亡率约为5%～42%,而骨盆骨折的致残率要高于其死亡率,而且治疗不当发生畸形愈合、慢性疼痛、步态异常、神经血管损伤等并发症的概率也很高。骨盆前环骨折的治疗方法可以简单的分为保守治疗、外固定支架、切开复位内固定和微创经皮螺钉固定四种。这四种手术方法的适应证和治疗目的有所不同。保守治疗适用于无移位的稳定性骨盆骨折,如单侧的耻骨上支骨折,由于骨折不影响骨盆的稳定性,多采取保守治疗；经皮螺钉固定技术虽然有文献报道,但经验不多且也只限于复位简单骨折的患者,且有6%-15%的固定失败率,而且该技术也存在一定限制：首先不能直视复位；其次,所用内固定物非常特殊或塑形不易；再次,内固定物必须取出,增加了手术创伤。切开复位内固定治疗目前被公认为是较为理想的治疗骨盆骨折的方法,其目的是从根本上纠正骨盆骨折的移位畸形、恢复骨盆的正常解剖结构,以牢靠的固定来维持骨盆环的稳定性,有助于患者早期行走功能锻炼,从而大大减少术后伤残率和死亡率的发生。近20余年来,根据国内外相关文献报道,临床上逐渐接受改良Stoppa入路作为骨盆前环骨折切开复位内固定时的首选入路。该手术入路由Hirvensalo等于1993年首先将应用于复杂疝气修补术的Stoppa入路引用于骨盆骨折的治疗,并取得了满意的疗效。1994年Cole和Bolhofner介绍了一种改良Stoppa入路,并应用于髋臼骨折,该手术入路自腹中线进入,长约10 cm,腹膜外操作,视野清楚,方便显露方形区,且不需要显露股动脉、神经等重要组织,手术操作相对简单,术野暴露广泛,钢板放置方便,术后引起血管、神经损伤的风险小,且具有低异位骨化等优点。对于双侧骨盆前环需要固定的,改良Stoppa入路的优势更明显,不仅可大大降低手术时间,还减少了手术创伤。文献报道,Stoppa入路在骨盆损伤和髋臼骨折中的复位满意率高达分别为83%-100%和84%-95%,异位骨化率为0-0.7%,无坐骨神经损伤。在骨盆前环骨折的治疗中,改良Stoppa手术入路具有手术切口小、术野清晰、复位效果好、并发症少且术后功能恢复快等优点,疗效良好。外固定术适用于旋转不稳定但垂直方向稳定的骨盆骨折。其优点是急诊处理时即可应用,操作相对简单和快速,可尽快纠正骨盆骨折移位畸形,迅速恢复骨盆容积,从而达到控制出血,防止再出血,纠正休克,为下一步检查明确并发症及后续处理提供帮助。但是外固定架的缺点在于支架与皮肤摩擦、术后患者不便及钉道感染、断针等并发症的发生,并且部分骨盆骨折复位效果不佳,后期需再次内固定手术复位。因此,外固定支架在骨盆骨折的治疗中存在一定的局限性。因此,对于需急诊手术固定的骨盆骨折病例是否能使用改良Stoppa入路的内固定治疗,并且是否存在取代外固定治疗的可能,则具有一定的临床研究意义。此次研究随访了在我院治疗骨盆前环骨折的病人,回顾性观察使用改良Stopa入路的内固定和外固定支架治疗骨盆前环骨折病人的疗效,旨在探讨治疗骨盆前环骨折时采用Stoppa入路的内固定与外固定支架治疗骨盆骨折病人的手术及预后情况是否存在差异。方法1、研究对象本研究组收集了从2009年3月至2014年6月在我院使用经改良Stoppa入路行切开复位内固定及使用外固定架治疗骨盆前环骨折的病例。按治疗方法分为改良Stoppa入路内固定组及外固定架组.并对两组患者的性别.年龄.体重.骨盆骨折类型、受伤机制等使用t检验进行差异性比较,得出P0.05,两组患者无统计学差异。(改良Stoppa入路)：2009年3月至2014年6月在我院经改良Stoppa入路行切开复位内固定术治疗的骨盆前环骨折患者；术前均经X线、CT检查确诊为骨盆前环骨折或合并有其他部位骨折。本研究共纳入36例47侧,男22例(27侧),女14例(20侧)；年龄平均为(34.4±10.41)岁(21-65岁)。致伤原因：交通事故伤23例,高处坠落伤9例,重物砸伤4例。骨盆骨折按Tile分型：A型4例,B型32例。其中双侧耻骨上支骨折11例,单侧耻骨上支骨折25例；单纯骨盆骨折10例,骨盆骨折合并其他部位外伤(四肢骨折、颅脑外伤、腹部脏器损伤、胸部外伤及尿道损伤等)26例。(外固定架)：2009年3月至2014年6月在我院采用外固定架治疗的骨盆前环骨折患者；术前均经X线、CT检查确诊为骨盆前环骨折或合并有其他部位骨折。本研究共纳入14例24侧,男8例(14侧),女6例(10侧)；年龄平均为(30.5±11.51)岁(21-65岁)。致伤原因：交通事故伤6例,高处坠落伤7例,重物砸伤1例。骨盆骨折按Tile分型：A型0例,B型14例。其中双侧耻骨上支骨折10例,单侧耻骨上支骨折4例；单纯骨盆骨折3例,骨盆骨折合并其他部位外伤(四肢骨折、颅脑外伤、腹部脏器损伤、胸部外伤及尿道损伤等)11例。2、手术方法stoppa入路组：患者入院后按损伤控制原则进行治疗,待病情稳定后行骨科手术治疗。骨盆外伤后3～12 d(平均6.5 d)行手术治疗。内固定组手术均采用Stoppa入路,采用单纯骨盆前环钢板固定。外固定架组：患者入院后按急性损伤控制原则进行治疗,根据需要急诊或伤情稳定后手术。手术采用局部或全身麻醉,患者取仰卧位。依靠牵引和手法旋转矫正骨盆向上与旋转移位。做髂前上棘斜向内下方2.5-3cm切口,分开缝匠肌暴露髂前下棘,注意保护股外侧皮神经。触及髂骨内外侧板,钻头与躯干矢状面成30°-45°角,指向髂后上棘,钻入深约5-6cm,拧入6mm尚氏钉。同样方法并排穿入第2尚氏钉,针距1.0cm,体外针尾长度为5cm。对侧髂嵴穿针方法同前。先用钢针固定夹将两侧髂嵴上的钢针牢固固定。固定夹与皮肤保持两指以上间距,以便术后钢针护理。用多向接头将钢针固定夹和2根纵向连接杆连接固定,在纵向连接杆顶端安放第1根横杆,纵杆中段安放长度可作伸缩的第2根横杆。纵杆和横杆的连接暂不拧紧固定,C臂证实复位满意后再旋紧接头,形成梯形固定。3、术后处理：改良Stoppa入路组术后予抗感染等对症治疗。根据骨折的稳定性和骨质量,术后早期(3-5 d)即可在床上进行功能锻炼。术后6-8周开始不完全负重,术后10-12周开始完全负重并进行功能锻炼。外固定架组术后予抗感染等对症治疗。骨折整复固定后24-48h摄骨盆X线片,若整复位置不好,再进行调整。术后在伤后8周可带外固定下地行走。4、疗效评定标准：术后根据Matta标准评定骨折复位质量：术后骨盆X线片上骨折块分离最大距离4mm为满意复位,5-10mm为良好复位,11-20 mm为复位一般,20 mm为复位差。末次随访时采用Majeed评分系统评定疗效：优：85分,良：70-84分,一般：55-59分,差55分。术中切口长度、手术时间、术中出血量根据病例手术记录中收集统计。5、统计学方法：统计学处理采用SPSS19.0软件,对于计量资料采用均数士标准差表示,计数资料采用中位数和范围表示,两组单独计量资料的比较采用独立样本t检验,计数资料比较用卡方检验,当P≤0.05时认为差异有统计学意义。结果Stoppa入路组：1、本组36例患者的手术切口长度平均为(8.62±1.74)cm(8-12 cm),手术时间平均为(48.13±7.80) min(40-78 min),术中出血量平均为(55.61±17.60)mL(40-95mL)。2、36例患者术后获8～24个月(平均18个月)随访。术后根据Matta标准[9]评定骨折复位质量：36例(47侧)患者骨盆前环骨折均获满意复位。骨折愈合时间为3.0-5.5个月,平均3.8个月。随访期间未发现骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合、切口化脓感染及异位骨化等并发症。末次随访时采用Majeed功能评分系统评定疗效：评分平均为(84.42±6.80)分(62～95分)分；优21例,良13例,可2例,差0例,优良率达95.0%。3、术中1例患者髂外血管损伤,行修补术；取钢板伤口迁延不愈1例,予局部清创、留取样本行细菌培养并缝合伤口,细菌培养未见细菌,伤口换药处理2周后伤口愈合。外固定架组：1、外固定架组14例患者的手术切口(双侧相加)长度平均为(5.64±0.50)cm(单侧2.5-3 cm),手术时间平均为(43.5±6.02)min(35-60 min),术中出血量平均为(28.93±8.36)mL(20～50 mL)。2、外固定架组14例患者术后获6-18个月(平均14.5个月)随访。术后根据Matta标准评定骨折复位质量：14例(24侧)患者骨盆前环骨折9例获满意复位,70%患者获得较为满意的复位效果。骨折愈合时间为4.0-7.5个月,平均5.8个月。随访期间未发现骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合,3例患者出现钉道感染。末次随访时采用Majeed功能评分系统评定疗效：评分平均为(66.0±18.3)分(36-85分)分；优4例,良3例,可4例,差3例,优良率达50.0%。3、外固定架组3例患者钉道感染,予取出钢钉,并留取样本行细菌培养并缝合伤口,细菌培养未见细菌,抗感染治疗,伤口换药处理1-2周后伤口愈合。结论改良Stoppa入路主要适用于耻骨支骨折、耻骨联合损伤和部分髋臼骨折。相对于目前临床使用的髂腹股沟、Pfannenstiel入路而言,改良Stoppa手术入路具有手术切口小、术野清晰、复位效果好、并发症少且术后功能恢复快等优点,疗效良好。在本研究所收集骨盆前环骨折手术病例的结果中可看出,从患者术中切口长度、手术时间、术中出血量以及术后Matta标准评价和Majeed功能评分等方面进行对比评估后发现,对于骨盆前环骨折病人,采用改良Stoppa入路内固定治疗的患者在手术时间对比采用外固定架治疗患者无明显差异性,手术切口长度和术中出血与外固定比较欠佳,但术后患者骨折复位效果、术后功能恢复均显著优于外固定治疗,且明显减少了钉道感染的发生,方便前后变换体位进行后环内固定。因而在骨盆前环骨折的治疗中,采用Stoppa入路的内固定治疗更具优势。对于需急诊手术的骨盆骨折病人,可以考虑采用Stoppa入路的内固定治疗方案替代现有外固定支架治疗。
【关键词】：骨盆 骨折 骨折固定术 内 外固定架 骨板 手术入路
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R687.3
【目录】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 前言18-21
• 材料与方法21-28
• 1.1 研究对象21
• 1.2 对象纳入标准及排除标准21-22
• 1.3 检查方法22
• 1.4 骨盆骨折分型22-23
• 1.5 手术方式23-25
• 1.6 术后处理25
• 1.7 观察指标和疗效评定25-27
• 1.8 统计学方法27-28
• 结果28-32
• 2.1 两组患者一般资料28
• 2.2 术中一般情况28-29
• 2.3 Matta标准29-30
• 2.4 Majeed功能评分30-31
• 2.5 术后并发症及其处理31-32
• 讨论32-41
• 课题结论41-42
• 本研究存在的问题及后续需要解决的问题42-43
• 参考文献43-47
• 综述47-65
• 参考文献61-65
• 在职期间学术成果65-66
• 致谢66-68

【共引文献】

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本文编号：397440