住院2型糖尿病患者尿蛋白排泄的调查研究

发布时间：2020-08-19 09:00

【摘要】：目的:1.调查住院2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus,T2DM)患者的基本临床特征及T2DM合并心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)和血脂异常的发生率;2.调查T2DM患者中糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD)患者和非DKD患者的临床特征,以及各种尿蛋白的排泄情况,并对DKD患者甲状腺激素的水平和甲状腺功能异常的分布情况进行调查,评估不同甲状腺功能状态下,各种尿蛋白的排泄情况。3.评估DKD发生可能的危险因素。方法:1)通过电子病历系统调阅了自2008年5月至2016年2月期间在安徽医科大学附属安徽省立医院内分泌科住院的T2DM患者,共计4116例,查阅其人口统计资料、病史及相关的检验和检查报告。2)血标本的检测方法:收集隔夜空腹血标本用于检测平均血红蛋白A1c(hemoglobin A1c,Hb A1c)、肾功能、血脂和甲状腺激素水平。利用高效液相色谱法检测Hb A1c;使用全自动生化分析仪及日立配套试剂盒测定血清肌酐(serum creatinine,SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和血脂水平;游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游离甲状腺激素(free thyroxine,FT4)和超敏促甲状腺激素(sensitive thyrotropin hormone,s TSH)s TSH采用化学发光免疫分析法进行检测。应用改良的中国人MDRD计算e GFR。3)尿标本的检测方法:留取清晨第一次尿液用于检测尿白蛋白(albuminuria,ALB)、转铁蛋白(transferrin,TRF)、免疫球蛋白(immunoglobulin G,Ig G)、Tamm-Horsfall蛋白(Tamm-Horsfall protein,THP)、视黄醇结合蛋白(retinol binding protein,RBP)。利用放射免疫法测定尿ALB、Ig G和THP;酶法检测尿肌酐,并计算尿白蛋白肌酐比(urinary albumin to creatinine ratio,UACR)。采用酶联免疫法检测尿TRF和RBP。结果:⑴住院T2DM患者的总体临床特征:病程从新诊断到40年,年龄分布从18~80岁,其中≥60岁的患者占49.83%(2051人);Hb A1c水平为9.04±2.53%,Hb A1c≤7%的患者占24.83%(1022人);吸烟率达27.55%;超重患者占41.16%,肥胖患者占18.56%;高血压病患者占55.13%,冠心病患者占15.38%,脑卒中患者占20.41%;血脂异常患者占65.67%(其中高胆固醇血症占57.68%,高甘油三酯血症占24.76%);平均血肌酐水平为79.31±55.19μmol/L,平均血尿素氮水平6.47±3.06 mmo/L。与男性相比,女性患者吸烟率低(P0.05),体重超重或肥胖患者比例高、心血管疾病和血脂异常发生率高(P0.05)。⑵DKD患者的总体临床特征:去除未留取完整的尿蛋白及甲状腺功能的患者后,一共2278名患者纳入分析,结果显示:39.29%的患者被诊断为DKD,与非DKD组比较,DKD组患者的年龄较大,病程较长,女性占比、高血压病和冠心病的发生率、高胆固醇血症和高甘油三酯血症的发生率高,且收缩压、血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、尿素氮以及s TSH的水平较高(P0.05),而FT3、FT4水平较低(P0.05)。⑶根据UACR进行分组后,T2DM患者的临床特征:与正常白蛋白尿组患者比较,微量白蛋白尿组患者高血压病和冠心病的发生率、高胆固醇血症的发生率及血肌酐水平较高(P0.0167),而大量白蛋白尿组的患者病程较长,高血压病和冠心病的发生率、高胆固醇血症的发生率较高,血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐和尿素氮水平较高(P0.0167);与微量白蛋白尿组相比,大量白蛋白尿组病高血压病和高胆固醇血症发生率较高,血胆固醇、低密度脂蛋白、肌酐和尿素氮水平较高,但HbA1c低于微量白蛋白尿组(P0.0167)。白蛋白尿组的患者eGFR60ml·min-1·1.73m2的比例较高,其中大量白蛋白尿组最高(P0.0167)。⑷根据评估的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,e GFR)进行分组后,T2DM患者的临床特征:三组中低滤过组患者的年龄偏大,女性比例、高血压病和冠心病的发生率最高,血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐和尿素氮的水平最高、病程最长,而该组患者的吸烟率、Hb A1c和高密度脂蛋白胆固醇水平最低(P0.0167);与正常滤过组相比,高滤过组患者的年龄较轻,女性比例、高血压病和脑卒中的发生率、高胆固醇血症的发生率以及血肌酐水平较低,病程较短,但吸烟率、Hb A1c、高密度脂蛋白胆固醇水平较高(P0.0167);低滤过组的患者病程长于高滤过组,年龄、女性比例、CVD(高血压病、冠心病和脑卒中)的发生率、Hb A1c、血肌酐和尿素氮均明显高于高滤过组(P0.0167)。白蛋白尿的发生率在低滤过组所占比例最高。⑸诊断试验检测各种DKD的诊断指标:以e GFR60ml·min-1·1.73m2作为标准,SCr与e GFR诊断DKD的一致率最高,UACR和SCr结合诊断一致率高于UACR单独诊断的一致率;结合UACR≥30 mg/g Cr或SCr≥120μmol/L诊断的敏感性最高,UACR单一诊断的敏感性也高于Scr,但两者的特异性都不高;SCr联合或不联合UACR均能很好预测e GFR60 ml·min-1·1.73m2的DKD患者;各种诊断指标阴性预测率相似,均能较好预测e GFR≥60 ml·min-1·1.73m2的患者。⑹DKD患者尿蛋白的排泄情况:(1)与正常白蛋白尿组比较,微量蛋白尿组和大量白蛋白尿组尿转铁蛋白(transferrin,TRF)、免疫球蛋白(immunoglobulin G,Ig G)和视黄醇结合蛋白(retinol binding protein,RBP)的排泄水平较高,尿Tamm-Horsfall蛋白(Tamm-Horsfall protein,THP)排泄水平较低,其中大量白蛋白尿组TRF、Ig G和RBP三种尿蛋白排泄水平最高,尿THP排泄水平最低(P0.0167),大量白蛋白尿组高尿TRF、Ig G和RBP患者及低尿THP的患者所占比例最高;(2)低滤过组,尿TRF、Ig G和RBP排泄水平最高,而尿THP蛋白排泄水平最低(P0.0167);与正常滤过组相比,高滤过组尿TRF和RBP排泄水平较低,而尿THP排泄水平较高(P0.0167),尿Ig G排泄在两组间无统计差异(P0.0167);高尿TRF、Ig G和RBP患者及低尿THP的患者所占比例在低滤过组中最高(P0.0167)。⑺甲状腺功能异常在DKD中的患病情况:大量白蛋白尿组和低滤过组患者体内FT3和FT4的水平在各亚组中最低,而s TSH水平在各亚组中最高(P0.0167),而甲状腺激素水平在正常白蛋白尿组和微量白蛋白尿组之间没有统计差异(P0.0167),在正常滤过组和高滤过组之间也没有显著差异(P0.0167)。DKD组甲状腺功能异常的分布情况:正常甲状腺功能的患者占81.57%,临床甲状腺功能减退(简称甲减)的患者占2.01%,亚临床甲减的患者占14.41%,亚临床甲状腺功能亢进(简称甲亢)的患者占1.23%,临床甲亢的患者占0.78%;DKD组只有亚临床甲减的发生率高于非DKD组(χ2=16.33,P0.0125),而临床甲减、亚临床甲亢和临床甲亢的发生率较非DKD组没有统计差异(χ2=2.196,0.92 and 0.05,P0.0125),DKD亚组分析,大量白蛋白尿组和低滤过组中亚临床甲减的发生率最高,分别为21.22%和21.40%。⑻甲状腺功能异常对尿蛋白排泄的影响:与正常甲状腺功能组和甲亢组相比,甲减组UACR和尿TRF排泄水平最高,而尿THP排泄水平最低(P0.0167);UACR和尿TRP排泄水平在甲状腺功能亢进组最低(P0.0167),但与正常甲状腺功能组相比无统计差异(P0.0167);尿Ig G和RBP的排泄水平在三个甲状腺功能组间无统计差异(P0.0167)。⑼多元Logistic回归结果显示增加的病程、收缩压以及临床甲减与UACR升高相关,而增加的年龄、收缩压和降低的高密度脂蛋白胆固醇以及临床甲减和亚临床甲减与e GFR降低相关。结论:(1)T2DM住院患者总体血糖和体重达标率低,血脂异常和心血管疾病发生率高;T2DM并发DKD的患者血脂异常和部分CVD的发生率明显高于非DKD的T2DM患者。(2)应用e GFR,UACR和SCr多项指标可以提高临床上DKD的诊断率,如果能联合检测多种尿蛋白将更加有助于早期DKD的诊断和监测疗效;(3)T2DM伴DKD的患者亚临床甲减发生率增加。(4)T2DM合并甲状腺功能减退的患者尿蛋白排泄异常的发生率增高,可表现为肾小球和肾小管损害。
【学位授予单位】：安徽医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R587.1
【图文】：

分布情况,分布情况,总体图,发生率

A 非 DKD 组 B DKD 组 C T2DM 总体图 2 甲状腺功能异常的分布情况Fig2 The incidence of thyroid dysfunction in T2DM patients图 3 亚临床甲减在 DKD 分组中的发生率

发生率,白蛋白尿,患者,微量蛋白尿

39图 3 亚临床甲减在 DKD 分组中的发生率Fig3 The incidence of subclinical hypothyroidism in different DKD divisions A1 组比较，P＜0.0167；**与 A2 组比较，P＜0.0167；#与 F1 组比较，P＜0.0167；##与比较，P＜0.0167 T2DM患者按不同肾功能分组后尿蛋白的排泄情况表 9 和表 10 分别显示了根据 UACR 和 eGFR 分组后，各亚组肾蛋白排泄水检测结果：1）UACR 分组中，微量蛋白尿组和大量白蛋白尿组患者的尿 TRG 和 RBP 排泄水平高于正常白蛋白尿组（P＜0.0167），尿 THP 排泄水平低于白蛋白尿组（P＜0.0167）；而与微量白蛋白尿组相比，大量白蛋白尿组患者F、IgG 和 RBP 的排泄水平更高（P＜0.0167），尿 THP 排泄水平更低（P＜0.016eGFR 分组中，尿 TRF、IgG 和 RBP 排泄水平在低滤过组患者中最高，而尿

亚组,百分比,转铁蛋白,免疫球蛋白

图 4 不同 UACR 亚组各种尿蛋白排泄异常人数及百分比Fig 4 The cases and percentages of abnormal excretion of urinary proteinsin different UACR subgroups*与A1比较，P<0.0167；**与A2比较，P<0.0167TRF 转铁蛋白；IgG 免疫球蛋白；THP Tamm-Horsfall 蛋白；RBP 视黄醇结合蛋白

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