缺血性脑卒中患者中脑微出血与颈动脉粥样硬化及脑白质病变的研究

发布时间：2020-07-30 07:04

【摘要】：研究背景:缺血性脑卒中是全世界成人致残的第一原因,第二大死亡原因,具有高发病率、高致残率、高死亡率特点,给社会及家庭带来沉重的负担,严重危害人民健康及生活质量。流行病学证实,脑卒中危险因素控制后,首次脑卒中的发病率亦随之降低。缺血性脑卒中患者常合并脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs),CMBs是脑小血管病的一个类型,指脑内微小血管因病变渗漏或破裂,使含铁血黄素、铁蛋白等沉积在微小血管的周围,继而损害脑实质,多见于皮层-皮层下,深部脑组织如丘脑、脑干、基底节等结构。脑叶的CMBs主要由淀粉样脑血管病引起,深部或幕下的CMBs主要由高血压病变引起。CMBs在颅脑磁共振上表现为直径在l0mm以下的圆形信号丢失,一般直径在2-5mm,周围无水肿并与其他低信号影鉴别。导致CMBs发生机制的一种假说是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化患者通常有较高的CMBs发生率,并且动脉粥样硬化与CMBs之间有共同的危险因素:高血压、糖尿病、年龄等。新生血管的侧枝代偿可能是动脉粥样硬化或动脉狭窄导致CMBs的重要途径。颈动脉粥样硬化是动脉粥样硬化在颈动脉的表现,早期首先表现为内-中膜的增厚,继而发生斑块、血管狭窄甚至闭塞。颈动脉病变通常早于冠状动脉及颅内动脉,是发现全身动脉硬化的窗口。颈动脉超声是发现颈动脉粥样硬化无创性检查的首选手段。目前国内外有CMBs与大动脉粥样硬化关系的研究,有CMBs与颅内动脉粥样硬化关系的研究,然而CMBs与颈动脉粥样硬化的关系却鲜见报道。本研究通过分析缺血性脑卒中患者中CMBs与颈动脉粥样硬化的关系,旨在为预防缺血性脑卒中患者中CMBs提供更多临床依据。研究目的:CMBs是脑小血管病的一个类型,但缺血性脑卒中患者中的CMBs与颈动脉粥样硬化的相关性仍不明确,该研究旨在探讨二者间的关系以及CMBs的相关危险因素。研究方法:选择2016.09月-2017.11月就诊于泰安市中心医院神经内科门诊、病房住院的缺血性脑卒中患者198例,所有患者均行颅脑磁共振检查和颈动脉彩超检查。根据颅脑磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)结果分为 CMBs 组(91 例)和非 CMBs 组(107 例);将 CMBs组根据严重程度分为0-3级,0级:无CMBs病灶,1级:1-5个病灶,2级:6-10个病灶,3级:10个病灶;根据CMBs分布位置分为脑叶组CMBs和深部/幕下CMBs。应用颈动脉彩超评估颈动脉硬化情况,颈动脉粥样硬化负荷分别应用颈动脉内-中膜厚度(CIMT)、颈动脉粥样斑块Crouse积分进行评估。颈动脉弹性指标如下:僵硬度(β)、扩张性系数(DC)、压力应变弹性系数(Eρ)。CIMT分类标准:CIMT≤1.0mm正常,在1.0-1.2mm之间视为增厚,CIMT≥1.2mm为动脉粥样硬化斑块形成。Crouse积分为双侧CIMT最大值之和,假如CIMT均小于1.2mm,则Crouse积分记为0分。根据斑块的回声特点分为低回声斑块、等回声斑块、强回声斑块、混合回声斑块。详细记录患者的人口统计学资料(性别、年龄)、脑血管病相关危险因素(高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、高脂血症病史、吸烟史、饮酒史)、化验指标(同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、抗栓药物使用史、基线收缩压、基线舒张压、颈动脉硬化指标(CIMT、Crouse积分)、颈动脉弹性指标、斑块回声特点、CMBs数目和分布分级。分析不同程度、不同分布的CMBs与颈动脉粥样硬化的关系。研究结果:1.198例缺血性脑卒中患者中CMBs患者有91例,无CMBs患者107例。与非CMBs组比较,CMBs组在年龄、高血压病史所占比例、基线收缩压、血HCY值、血hs-CRP值、抗栓药物使用史和颈动脉硬化所占比例方面不同,两组之间差异有统计学意义(P0.05);CMBs好发部位依次为深部/幕下组70例(76.900%)、脑叶组 21 例(23.10%):2.随颈动脉硬化程度的增加,CMBs数目平均值也增加(P0.001);颈动脉硬化指标CIMT值、Crouse积分在CMBs组高于非CMBs组,差异有统计学意义(P0.05);随CMBs分级的增加,颈动脉硬化指标CIMT值、Crouse积分也增高,差异有统计学意义(P0.05);在CMBs分布方面,Crouse积分在深部/幕下组高于脑叶组,并且组间比较差异有统计学意义(P0.05),CIMT值在不同分布之间比较差异无明显统计学意义(P0.05);3.颈动脉弹性指标β、E ρ的值在CMBs组较非CMBs组高(P0.001),并且随CMBs的严重程度的增加而增加(P0.05);DC值在非CMBs组高(P0.001),并且随着CMBs的严重程度的增加而降低(P0.05);4.低回声斑块在CMBs组检出率较非CMBs组高(P0.05),等回声斑块、高回声斑块、混合回声斑块检出率在CMBs组和非CMBs组之间差异无统计学意义(P0.05);四种斑块回声类型在不同程度和不同分布的CMBs患者间的检出率差异无明显统计学意义(P0.05);5.同侧的CIMT值与CMBs数目作散点图未发现相关性;6.CMBs与颈动脉粥样硬化及相关危险因素的Logistic回归分析,分两个模型进行,在模型1和2均显示年龄、基线收缩压、HCY、hs-CRP、抗栓药物用药史是CMBs的危险因素(P0.05)。模型1中颈动脉硬化指标方面CIMT、Crouse积分对CMBs的发生影响显著(P0.05)。本研究中根据CIMT值进一步分为CIMT正常组、增厚组、斑块组,我们指定“CIMT正常”为研究对象的参照组,分别比较“CIMT增厚组”、“CIMT斑块组”相对于参照组患CMBs的风险变化,结果显示CIMT增厚组(OR:2.64;95%CI:1.11-6.25;P=0.03)及斑块组(0R:3.31;95%CI:1.36-8.05;P=0.01)更易发生CMBs;模型2中因变量不变,自变量引入斑块回声类型进行研究分析,我们指定“无斑块”的研究对象为参照组,分别比较“低回声斑块组”“等回声斑块组”“高回声斑块组”“混合回声斑块组”相对于参照组患CMBs的风险变化,结果显示低回声斑块组患CMBs的风险是无斑块的6.93倍,且有明显统计学意义(OR:6.93;95%CI:1.47-32.69;P=0.014),等回声斑块、高回声斑块、混合回声斑块患CMBs的风险分别是无斑块患者的2.36、1.93、1.09倍,但无明显统计学意义(P值分别为 0.168、0.197、0.902);7.CIMT、Crouse积分、CIMT与Crouse积分综合评估效应的R0C曲线分析,面积分别为0.686、0.640、0.707(P0.01),其中较好的指标是CIMT值联合Crouse积分综合评估效应(AZ=0.707,P0.01)。研究结论:缺血性脑卒中患者中,年龄、基线收缩压、HCY、hs-CRP、抗栓药物用药史、颈动脉粥样硬化是CMBs的危险因素。颈动脉硬化程度在CMBs组高于非CMBs组;并且随CMBs分级的增加,颈动脉硬化程度也增加。深部/幕下区域的CMBs患者发生颈动脉粥样硬化的程度更为严重;CMBs患者的颈动脉弹性功能更差,并且程度越重的CMBs患者其颈动脉弹性功能也越差;缺血性脑卒中患者中CMBs与颈动脉粥样硬化密切相关,颈动脉发生内-中膜增厚或斑块时更易发生CMBs,低回声斑块患者更易发生CMBs。CMBs的发生与是否在同侧发生颈动脉粥样硬化无关。积极控制颈动脉硬化,对缺血性脑卒中患者中CMBs的预防有着积极的意义。研究背景:缺血性脑卒中作为全球性问题,严重危害着人类健康。目前脑卒中已超过心血管病成为我国成人致死致残性疾病首位原因,除此之外缺血性脑卒中具有高复发率。而缺血性脑卒中合并脑白质病变(white matter lesion,WML)危害更为严重。WML为脑小血管病的一种,又称脑白质疏松,由加拿大学者在1986年提出,通常好发于老年人,WML多发于皮层下或侧脑室周围,颅脑磁共振上表现为T1加权成像低信号或等信号,T2加权成像和液体抑制的反转恢复序列表现为高信号,在颅脑CT上表现为低信号。年龄、性别、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化、遗传等均为WML的相关危险因素。WML影响着脑血管病的发病和复发,但是WML通过早期的干预是可逆的。脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)也同属于脑小血管病,指因病变导致脑内微小血管渗漏或破裂,含铁血黄素、铁蛋白等沉积在微小血管的周围,脑实质受到损害。在颅脑磁敏感成像(susceptibility weighted imaging,SWI)上表现为直径10mm的病变,周围无水肿表现。CMBs常无明显临床表现,但与小血管病的缺血性病变有关。CMBs的分布位置不同,其病理机制亦不同:严格分布于脑叶的CMBs主要由于淀粉样脑血管病导致,而非严格分布于脑叶的CMBs主要由于高血压致脑动脉粥样硬化引起。既往许多研究发现WML与脑血管病尤其与缺血性脑卒中关系密切,并且研究发现严重的WML脑卒中的复发率也增高,除此之外,WML患者中脑出血的风险也增高。CMBs不仅可导致缺血性脑卒中的复发和预后不良,而且是脑出血转化的高危因素,尤其在抗栓药物使用后向出血转化的风险增加。在临床上我们常发现CMBs伴发WML,二者并存的患者可使脑出血的复发风险大大增加,并且脑出血体积也增大。而出血是临床医师在缺血性脑卒中临床一、二级预防中使用抗栓药物时的困扰之处,因此明确影响二者的关系及发生发展的因素,对于预防相关疾病的发生具有重大作用,并且可以为临床上脑小血管病的诊断、预防、治疗提供更多的依据。研究目的:CMBs与WML均属于脑小管病的类型,缺血性脑卒中患者中的CMBs与WML的相关性仍不明确。本研究采用颅脑磁共振对CMBs计数、分级、好发部位分类和WML发病分布位置、分级细化研究,进一步探讨二者之间的相关性,及二者的相关危险因素,从而为临床上脑小血管病的诊治提供更多的依据。研究方法:选择于泰安市中心医院神经内科2016年9月-2017年11月门诊就诊、病房住院的缺血性脑卒中患者。所有患者均行颅脑磁共振和颈动脉彩超检查。根据颅脑磁共振检查结果判断有无WML,将WML组再根据Fazekas评分进行严重程度分级。Fazekas评分量表(0-6分)具体为将脑白质高信号区分为脑室旁高信号区和深部白质高信号区,然后分别进行评分,将两部分分数相加为总分。脑室旁高信号评分:0分:无高信号病变;1分:帽状或铅笔薄层样病变;2分:病变表现为光滑的晕圈;3分:脑室旁高信号不规则;深部白质高信号评分:0分:未发现高信号病变;1分:病变呈点状;2分:病变开始融合;3分:病变呈现大面积融合;由所得总分进一步分级:0级(0分)、1级(1分)、2级(2-3分)、3级(4-6分)。根据CMBs严重程度分为0-3级(无CMBs病灶为0级,1-5个病灶为1级,6-10个病灶为2级,10个病灶为3级)。根据CMBs的发病部位分为脑叶CMBs和深部/幕下CMBs。采用简易精神状态评估量表(MMSE)作为认知功能评价方法。行CMBs患者和WML患者之间的相关研究;同时行CMBs合并WML患者的Logistic回归分析。研究结果:1.本研究缺血性脑卒中患者中WML有153例,无WML有45例;不同程度的WML患者临床基线资料比较,结果显示年龄、高血压病史、颈动脉硬化指标(颈动脉内-中膜厚度、Crouse积分)、hs-CRP、HCY在不同程度的WML患者中差异有统计学意义(P0.05);2.CMBs的检出率随WML严重程度的增加而增加(P0.001);随着WML程度的加重,CMBs数目也增加(P0.001);3.WML、PVH、DWMH的检出率随着CMBs严重程度的加重逐渐上升(P0.01);随着CMBs程度的加重,WML、PVH、DWMH的评分也随之增高(P0.001);4.根据CMBs分布位置分为脑叶组和深部/幕下组,结果显示WML、PVH、DWMH的检出率在深部/幕下组较脑叶组CMBs高(P0.05);不同分布的WML、PVH、DWMH的评分比较,WML、PVH、DWMH的评分亦在深部/幕下组较脑叶组CMBs高(P0.01);5.分析CMBs与WML间的相关性,研究结果发现CMBs分级与WML分级、CMBs数目与WML总分、CMBs分级与WML总分、WML分级与CMBs数目之间均存在相关,r 值分别为 0.600、0.540、0.646、0.685,有统计学意义(P0.001);6.本研究分别筛选出CMBs组患者(不含WML)、WML组患者(不含CMBs)、CMBs合并WML患者,选用CIMT、Crouse积分作为颈动脉粥样硬化指标,研究结果显示CIMT值、Crouse积分在CMBs合并WML组患者最高,其次依次为CMBs组(不含WML)、WML组(不含CMBs),组间比较差异有统计学意义(P0.05);7.本研究分别筛选出CMBs患者(不含WML)、CMBs合并WML患者,CMBs合并WML患者的CMBs数目较CMBs组患者(不含WML)高,差异有统计学意义(P0.05):8.本研究分别筛选出WML患者(不含CMBs)、CMBs合并WML患者,PVH评分在CMBs合并WML组较WML组(不含CMBs)高,差异有统计学意义(P0.001);DWMH评分在CMBs合并WML组较WML组(不含CMBs)高,差异无统计学意义(P0.05);WML总分在CMBs合并WML组较WML组(不含CMBs)高,差异有统计学意义(P0.001);9.本研究中分别筛选出CMBs患者(不含WML)、WML患者(不含CMBs)、CMBs合并WML患者,比较三组之间认知功能受损情况,选用MMSE作为评价认知功能的指标,结果发现MMSE评分在CMBs组(不含WML)(26.43±3.21)、WML组(不含 CMBs)(25.43±2.39)、CMBs 合并 WML 组患者(25.80±2.49)之间均下降,但差异无统计学意义(P0.05);10.以是否WML合并CMBs为状态变量,以CIMT、Crouse积分、及CIMT与Crouse积分综合效应为检验变量,结果显示R0C曲线下面积分别为0.681、0.710、0.762(P0.01),其中较好的指标是CIMT联合Crouse积分的综合评估效应(AZ=0.762,P0.001);11.缺血性脑卒中患者中以CMBs合并WML患者为因变量,年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、冠心病病史、抗栓药物使用史、收缩压、舒张压、HCY、hs-CRP、有无颈动脉硬化为自变量,行Logistic回归分析,结果显示年龄、高血压病史、抗栓药物使用史、基线收缩压、hs-CRP、有无颈动脉硬化为缺血性脑卒中患者中CMBs合并WML的危险因素(P0.05)。研究结论:在缺血性脑卒中患者中,年龄、高血压病史、抗栓药物用药史、基线收缩压、hs-CRP、有无颈动脉硬化是CMBs合并WML的危险因素,除年龄是不可控制因素外,其余本研究发现的大部分因素可通过早发现、早诊断、早治疗来逆转或延缓这些危险因素的发展,继而预防脑血管并发症的发生,提高患者生活质量。程度越重的CMBs患者PVH、DWMH、WML的检出率及评分越高。且CMBs检出率和数目随WML程度的加重而增加。深部/幕下组的CMBs中PVH、DWMH、WML的检出率高,且白质的病变程度较重。CMBs合并WML的患者其颈动脉硬化程度、白质病变程度、CMBs程度均更为严重。CMBs合并WML的患者、WML患者(不含CMBs)、CMBs患者(不含WML)认知水平均下降,但差异并不显著。CIMT*Crouse积分可更好预测CMBs合并WML的发生。CMBs严重程度与WML严重程度呈正相关,二者可能互为危险因素,推测二者可能是相同因素下表现出的不同病理结果。
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R743.3
【图文】：

■ｎ逡逑图１邋ＣＭＢｓ在颅脑ＳｆｆＩ不同部位的影像逡逑图１所示Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ分别为颅脑ＳＨ深部、皮层／皮层下、幕下、多个区域逡逑的ＣＭＢｓ图像。逡逑３７逡逑

图３邋ＣＭＢｓ的分布特点逡逑图３所示ＣＭＢｓ不同分布所占比例大小为深部／幕下组ＣＭＢｓ＞脑叶组ＣＭＢｓ

图４邋ＣＭＢｓ组和无ＣＭＢｓ组的ＣＩＭＴ值、Ｃｒｏｕｓｅ积分比较逡逑Ａ：邋ＣＩＭＴ值在ＣＭＢｓ组较无ＣＭＢｓ组高；Ｂ：邋Ｃｒｏｕｓｅ积分在有ＣＭＢｓ组高于无ＣＭＢｓ组。逡逑＊Ｐ＜０．邋０５，＊＊Ｐ＜０．邋０１0逡逑Ａ逦＊逦巳邋６＂｜邋逦—逦逡逑碰９逡逑０逦１逦２逦３逦０逦１逦２逦３逡逑ＣＭＢｓ分级逦ＣＭＢｓ分级逡逑图５邋ＣＭＢｓ４个分级对应的ＣＩＭＴ值、Ｃｒｏｕｓｅ积分比较逡逑Ａ：ＣＭＢｓＣＩＭＴ，ＣＭＢｓ３Ｋ５0

【参考文献】

相关期刊论文 前8条

1 高中宝;赵杏丽;王振福;杨扬;管锦群;王婷;吴卫平;;脑微出血与脑白质病变及腔隙性梗死关系研究[J];中国卒中杂志;2015年10期

2 黄勇华;王国强;林琅;张微微;魏微;郭文华;李莉;;高敏C反应蛋白与脑白质疏松症的相关性研究[J];解放军医学杂志;2009年07期

3 邹立;;脑白质疏松与脑梗死的关系[J];广东医学;2008年07期

4 刘荣桂,钱蕴秋,何光彬,周晓东;高频超声对脑梗死患者颈动脉结构与功能改变的评价[J];中国超声医学杂志;2005年07期

5 秦绍森,玛依努尔,盛爱珍;脑白质疏松症影像及临床研究[J];中国医学影像技术;2000年03期

6 ;各类脑血管疾病诊断要点[J];中华神经科杂志;1996年06期

7 祝玉芬，冯连元，郭平珍，于学林;脑白质稀疏症的影像诊断[J];中华放射学杂志;1995年11期

8 方依卡;林黛英;潘速跃;;脑白质疏松与脑微出血的相关性研究[J];中华神经医学杂志;2013年05期

本文编号：2775200