重症脑卒中患者高氯血症的影响因素及预后价值分析

发布时间：2020-08-07 05:36

【摘要】：背景重症脑卒中是导致患者神经功能中毒损害,可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病,主要包括急性缺血性卒中和出血性卒中,它们构成了神经危重症的绝大部分,同时给家庭和社会带来了沉重负担,因此其治疗和预后显得尤为重要。旨在维持足够脑血流量和氧合作用的液体管理疗法在这些患者的治疗中起着至关重要的作用。然而,目前在危重病人中最常用的生理盐水(0.9%NaCl溶液),既不正常也不生理,且研究表明输注大量生理盐水可能会导致高氯血症的发生。氯是人体内一种重要的常量元素,主要以氯离子(Cl-)的形式与钠、钾化合存在,是细胞外液中含量最丰富的阴离子,并构成细胞外张力的1/3,同时在维持体液电解质酸碱平衡、肌肉活动、渗透及免疫调节等方面发挥重要作用。在神经危重症监护室里,高氯血症是一个容易被忽视的电解质异常,然而,高氯血症却被报道与增加重症患者死亡率及预后不良的风险有显著关系。为此,本研究探讨经输注生理盐水的重症脑卒中患者高氯血症的发生率及发生高氯血症的危险因素,评估高氯血症及氯离子浓度变化对重症脑卒中患者30天死亡率及6个月功能预后的影响。方法对2013-2016年所有入住南方医科大学南方医院神经危重症监护室(neurointensive care unit,NCU)的首次诊断急性缺血性卒中或急性脑出血患者进行回顾性调查研究。共收集了 509例患者,经过排除标准“年龄小于18岁或大于85岁、发病72小时以上、NCU入住时间小于72小时、入院72小时内使用高渗盐水、病前残疾(modified Rankin Scale,mRS1)或终末期肾病需要血液透析或肌酐清除率小于15ml/min”后共计有405例患者最终纳入统计分析。将血清氯离子浓度≥ 110mmol/L定义为高氯血症,入院时首次氯离子浓度([Cl-]0)、入院24-72小时内最大氯离子浓度([Cl-]max),其中定义新发高氯血症患者即入院时首次氯离子浓度正常而入院治疗72小时后出现高氯血症的患者,最初72小时内血清氯离子浓度变化幅度(Δ[Cl-]=[Cl-]max-[Cl-]0)以5mol/L为界分组,其中Δ[Cl-]≥ 5 mmol/L定义为氯离子浓度适度增加,比较分析入院后新发高氯血症组与非新发高氯血症组、Δ[Cl-]≥ 5 mmol/L与Δ[Cl-]5 mol/L组临床数据。数据采用SPSS 23.0统计软件进行分析,计数资料采用χ2检验、计量资料采用t检验及秩和检验,应用单因素及多因素logistic回归分析,筛选重症脑卒中患者发生高氯血症、30天死亡率及6个月功能预后不佳(mRS3)的独立危险因素。结果在最终入组的405例患者中,250例(61.7%)患者为急性缺血性卒中而155例(38.3%)患者为急性脑出血。重症脑卒中患者入院时高氯血症([Cl-]0)发生比率为8.6%,入院治疗72小时后([Cl-]max)该比率明显增高至117%,其中新发高氯血症患者38例(9.4%),非新发高氯血症患者367例,两组经分析比较发现新发高氯血症组患者有更低的Glasgow Coma Scale(GCS)评分、更高的National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)及 Sequential Organ Failure Assessment(SOFA)评分,且需要更多的升压药物维持及机械通气支持,然而在液体出入平衡方面没有明显差异。在最初的72小时内血清氯离子浓度变化幅度(Δ[Cl-])中,有110例患者Δ[Cl-]≥ 5 mmol/L,经单因素及多因素分析发现SOFA评分为新发高氯血症及Δ[Cl-]≥ 5 mmol/L的独立危险因素。重症脑卒中患者30天死亡率为15.1%,而新发高氯血症患者比非新发高氯血症患者死亡率明显增加 1.58倍,[Cl-]0、[Cl-]max、Δ[Cl-]每增加5mmol/L就会分别增加50%、66%、55%的死亡风险,新发高氯血症、[Cl]max、Δ[Cl]与6个月预后不佳有相关关系,但并非独立危险因素,研究发现SOFA评分为重症脑卒中患者30天死亡率及6个月预后不佳的独立危险因素。结论重症脑卒中患者发生高氯血症并不少见,而且更容易发生在病情较重的患者。虽然入院治疗72小时内新发高氯血症和Δ[Cl-]≥ 5mmol/L不是重症脑卒中患者30天死亡率和6个月功能预后不佳(mRS3)的独立危险因素,但它们能显著增加死亡率及预后不佳的风险。
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R743.3
【图文】：

流程图,流程,血液透析治疗,肌酐清除率

第二章方法逡逑（２）入ＮＣＵ时发病时间已超过７２ｈ；逡逑（３）在ＮＣＵ住院时间＜７２ｈ；逡逑（４）发病７２ｈ内使用过除生理盐水外的尚渗盐水或其他晶体液；逡逑（５）发病前残疾（ｍｏｄｉｆｉｅｄ邋Ｒａｎｋｉｎ邋Ｓｃａｌｅ，ｍＲＳ邋＞邋１）或既往有肾功能不全病逡逑史需血液透析治疗或入院时肌酐清除率＜１５ｍｌ／ｍｉｎ。逡逑＜＞逡逑

直方图,血症,发生率

例（４１．７％），而功能恢复良好患者有２３６例（５８．３％）。逡逑３．２氋氯血症的发生率逡逑图３－１为入ＮＣＵ后不同时间节点及ＮＣＵ住院期间高氯血症人数及发生率逡逑比较的直方图。入ＮＣＵ２４ｈ内（［Ｃｒ］0）高氯血症人数达３５邋（８．６％）人，入ＮＣＵ逡逑２４－７２ｈ内记录的最大血清氯离子浓度（［ＣｒＵａｘ）符合高氯血症诊断的人数成倍逡逑增加到６９邋（１７％）人，至入ＮＣＵ第６天时，有１２例患者因转出ＮＣＵ或出院致逡逑总人数减至３９３人，其中不乏己在前７２ｈ内有高氯血症罹患者，但其高氯血症逡逑的比例仍继续增长达１９．３％邋（ｎ＝７６）。入ＮＣＵ第９、１２天时，因重症患者死亡逡逑或自动出院以及病情好转转出ＮＣＵ，患者总人数逐渐减少，缺失病例分别达６６逡逑１６逡逑

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