轻型缺血性卒中合并前循环大血管闭塞患者血管内治疗可行性分析

发布时间：2020-08-27 17:59

【摘要】：第一部分轻型缺血性卒中伴前循环大血管闭塞患者血管内机械取栓治疗可行性分析目的:急性轻型缺血性卒中伴大血管闭塞患者是否应该行血管内治疗目前没有随机对照研究证据支持。本研究旨在比较中国人轻型卒中合并前循环大血管闭塞的机械取栓与标准药物治疗的临床结局和安全性差异。方法:回顾性研究收集2014年1月到2017年8月期间,于国内7家卒中中心连续急诊行血管内机械取栓或标准药物治疗的轻型卒中患者,所有患者均符合:年龄318岁;起始NIHSS≤8;发病前m RS小于3分,头颅CTA/MRA证实前循环大血管闭塞(颈内动脉、大脑中动脉M1或M2段、大脑前动脉或串联病变)。收集患者人口学、临床、影像以及随访结局等资料,采取多因素logistic回归和倾向性评分匹配分析比较取栓治疗和标准药物治疗患者功能结局和治疗风险差异。主要指标指90天优异结局(m RS:0-1),次要指标为3月良好结局(m RS:0-2)和死亡率,以及术后48小时内症状性颅内出血率。结果:共有177例患者符合入组条件,其中79例机械取栓和98例标准药物治疗患者,两组良好结局比例分别为70.9%和59.2%(P=0.10),优异结局比例为58.2%和46.9%(P=0.13)。多因素logistic回归分析发现取栓治疗比较标准药物治疗患者3月优异临床结局优势明显(OR=3.23;95%CI:1.35-7.73;P=0.008),通过倾向性评分匹配得到40对患者,取栓治疗优势依然显著(OR=2.78;95%CI:1.12-6.89;P=0.02);联合倾向性评分匹配和多因素logistic回归分析发现,取栓治疗患者疗效优异的结局优势是标准药物治疗的3.2倍(95%CI:1.22-8.37;P=0.01)。另外,取栓治疗没有导致更高的患者死亡率(5.1%versus 1.0%;矫正前后均P(29)0.05),但取栓治疗组发生更高的症状性颅内出血率(10.1%versus 2.0%;矫正前P=0.02)。亚组比较分析发现年龄(27)65岁(OR=6.42;95%CI:1.51 27.24;P=0.009)和发病至治疗时间≤265分钟(OR=4.66;95%CI:1.25 17.36;P=0.018)的取栓治疗患者的随访结局更优。结论:轻型缺血性卒中(NIHSS≤8)伴前循环大血管闭塞患者,急性期行血管内取栓治疗可改善患者90天临床功能结局,但治疗相关症状性颅内出血风险可能增加。轻型卒中是否行血管内治疗,目前仍需临床随机对照研究证据支持。第二部分轻型缺血性卒中伴前循环大血管闭塞患者超时间窗血管内治疗分析背景和目的:血管内取栓治疗对于急性前循环大血管闭塞患者具有明确的疗效,但限于中重度急性梗死患者,并且发病到治疗时间为6小时时间窗内(I类推荐,A级证据)。轻型卒中患者临床症状不稳定,尤其合并大血管闭塞时,超6小时间窗外患者血管内治疗的获益和风险目前尚不得而知。本研究观察分析前循环大血管闭塞导致的轻型卒中(NIHSS￡8)患者24小时内血管内治疗的短期和长期结局与风险。材料和方法:本研究收集2014年1月至2017年8月期间,在国内7家卒中中心连续就诊的轻型急性脑梗死(NIHSS￡8)患者,经CTA/MRA证实前循环大血管闭塞并急诊给与血管内治疗,按发病到穿刺时间分为指南推荐时间窗内治疗组(￡6小时)和超时间窗治疗组(6-24小时),其中超时间窗治疗患者均经灌注影像证实存在缺血半暗带。比较上述两组在24小时症状恶化率,以及90天临床结局(m RS:0-1)和治疗安全性(48小时症状性颅内出血率和90天死亡率)的差异;采用多因素线性回归模型分析影响出院NIHSS变化的预测因素。结果:共有93例患者符合入组条件,其中6小时内治疗患者64例,29例为超6小时窗治疗患者。总体治疗患者90天优异功能结局(m RS:0-1)比例达到73.1%(68/93),48小时症状性颅内出血率8.6%(8/93),90天死亡率5.4%(5/93)。时间窗内与超时间窗治疗组患者基线比较存在高血压病及卒中病因差异(均P(27)0.05),24小时症状恶化率(10.9%versus 20.7%),48小时症状性颅内出血率(9.4%versus 6.9%),90天优异结局(64.1%versus 48.2%)和死亡率(6.3%versus3.4%)均无统计学差异(均P(29)0.05)。多因素线性回归模型分析发现48小时症状性颅内出血(unstandardizedb7.28;95(4)CI:3.48 11.1;P(27)0.001)和基线收缩压水平(unstandardizedb0.08;95(4)CI:0.03 0.14;P(28)0.005)是预测出院神经功能严重的预测因子。结论:前循环大血管闭塞性轻型梗死(NIHSS≤8)患者,距离发病时间超过6小时,当灌注影像支持存在缺血半暗带时,采取血管内治疗仍是可行的。同时维持血压合理稳定,避免发生症状性颅内出血对患者预后有利。第三部分轻型缺血性卒中伴大血管闭塞血管内治疗对比药物治疗的meta分析目的:血管内治疗对于大部分大血管闭塞导致的急性脑梗死患者治疗有效,但是轻型缺血性卒中合并大血管闭塞患者血管内治疗是否同样有效,目前临床研究结论不一。本研究通过meta分析评价轻型缺血性卒中(NIHSS≤8)合并大血管闭塞患者采取血管内治疗的临床结局和风险。方法:研究检索PUBMED、EMBASE、Cochrane数据库和Clinical Trials数据库截止2018年5月有关轻型卒中伴大血管闭塞患者血管内治疗文献,汇总并比较轻型卒中血管内治疗和标准药物治疗(包括静脉溶栓治疗)两组数据,采用比值比和95%可信区间表示血管内治疗对比标准药物治疗患者90天功能结局(m RS:0-1和0-2)和死亡率,以及早期症状性颅内出血发生率的优势。结果:包括研究第一部分,共有5篇研究累计728例患者符合荟萃分析标准。血管内治疗与轻型卒中患者90天功能独立(m RS:0-2)结局相关,并与标准药物治疗比较有明显差异(79.1%versus 70.8%;OR=1.59,95%CI:1.11-2.28;P=0.01),但是没有发现优异结局(m RS:0-1)差异(64.2%versus 57.7%,OR=1.29,95%CI:0.94-1.77;P=0.11)。两组90天内死亡率没有差异(5.0%versus 6.9%;OR=0.87,95%CI:0.45-1.69;P=0.69)。但是,血管内治疗组比标准药物治疗组有更高的症状性颅内出血发生率(13.1%versus 2.5%;OR=4.12,95%CI:2.09-8.14;P(27)0.0001)。结论:轻型缺血性卒中合并大血管闭塞患者,急性期行血管内治疗比标准药物治疗的患者长期获益率更高,但患者短期发生症状性颅内出血的风险也升高,与我们第一部分研究结论相似。有关大血管闭塞性轻型卒中的血管内治疗有效性和安全性仍需随机对照研究证实。
【学位授予单位】：南京医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R743.3
【图文】：

区域图,区域图,脑血管,侧枝

图 1ASPECTS 评分各区域图示枝循环评分（DSA 侧枝代偿评分如下表 2 所示，无 DSA 影治疗患者，参考此标准，依据治疗前脑血管 CTA/MRA 原始文分）：

分布图,药物治疗,患者,分布图

取栓治疗和标准药物治疗患者mRS分布图

森林图,结局

天良好功能结局（mRS:0-2）森林图

【相似文献】