急性脑梗死后出血性转化的相关危险因素分析及防治措施

发布时间：2020-09-02 13:43

　　脑血管疾病是全世界的一个公共的健康问题,是目前导致死亡的三大病因之一。出血性转化(Hemorrhagic transformation,HT)是指在缺血性脑卒中梗死灶内继发性出血,是缺血性脑卒中的自然转归之一。根据国内外的报道研究,HT在脑梗死患者中发生率在10%—40%左右[1]。HT是在血管闭塞后由于脑组织缺血缺氧,血管内皮细胞坏死,血脑屏障(BBB)破坏,闭塞血管再通或溶栓治疗后,缺血的脑组织区域得到再灌注,血液从血脑屏障破坏的血管内渗出,引起脑组织水肿,颅内压升高[2];由于其死亡率及致残率高,因此引起人们的重视。欧洲协作性急性卒中研究(ECASSⅡ)根据脑梗死后出血性转化的影像学特征,将其分为4类:1、出血性转化1(HTf1):梗死灶内小斑点状出血;2:出血性转化2(HTf2):梗死灶内融合的斑块状出血;3:脑实质血肿1(PH1):梗死灶范围内30%的血肿,轻度占位效应;4:脑实质血肿2(PH2):梗死灶范围内30%的血肿,明显占位效应[3];根据神经功能恶化程度,HT也常常被分为症状组和非症状组,Glen C Jickling等人的研究中提出,即使是非症状性的出血性转化也会恶化脑卒中的结果,尤其是对脑卒中病人中风后数周至数月内的认知功能的损害,这可能与脑水肿恶化及HT后血液的毒性作用有关[4]。HT大部分发生在脑梗死后的3周之内,脑梗死6~20天发生HT最为常见。脑梗死后的4天~2周内被认为是脑梗死后出血性转化的高峰期[5];在临床上,一些出血性脑梗死患者尤其是PH型,致残率及死亡率仍较高。多数人观点认为PH-2型预后差,容易遗留残疾甚至死亡,PH-1、HTf2及HTf1对预后无显著影响。目前头部CT和MRI技术已在临床广泛应用,可以提高HT的检出率,但并不作为脑梗死诊断后或治疗后的常规复查项目,因此一些症状未见加重的出血性转化仍易被忽视。因此需要我们明确一些HT的临床症状、发病时间以及相关危险因素,以利于及时发现急性脑梗死患者并发出血性转化,及时采取相应措施,减少脑梗死后出血风险。本文回顾性总结2015年10月至2018年3月在南昌大学第一附属医院神经内科住院的急性脑梗死后发生出血性转化的患者58例,并随机选取同期住院的急性脑梗死患者(未发生出血性转化)109例作为对照。两组性别年龄相当。收集相关资料,一般情况:年龄、性别;既往史:房颤史、脑卒中史、糖尿病、高血压;临床资料:临床症状、发病时间、梗死性质、临床疗效及预后;实验室检查资料:高同型半胱氨酸血症(HHcy)、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、INR、APTT;检查资料:病灶部位、病灶大小、颈动脉斑块性质;治疗方法:抗血小板聚集或降纤治疗。应用SPSS19.0统计软件包处理数据,计数资料行χ2检验,计量资料行t检验,各指标采用单因素分析,再将有统计意义的危险因素纳入Logistic回归模型进行多因素分析。结果:1、HT发病时间:脑梗死后24小时内发生HT者22例,1-3天者15例,4-7天者9例,8-15天7例,15天以上者共3例,2例不能明确出血转化时间。其中时间最长的为60天。梗死后7天内发生出血性转化者占79.3!。2、HT的相关危险因素分析:皮层梗死、大面积脑梗死、脑栓塞增加脑梗死后出血性转化的风险(P0.05),其中皮层梗死的相关性最大;房颤史、甘油三酯、同型半胱氨酸与HT可能有关,性别、年龄、脑梗死史、高血压、糖尿病、发病时间、APTT、INR、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、颈动脉斑块性质与HT无相关性(P0.05)。3、HT组临床特征:(1)表现为意识障碍15例,偏瘫40例,失语24例,头痛头晕20例,视觉障碍4例,面瘫4例,肢体麻木3例,恶心呕吐3例,共济失调2例,定向力、记忆力障碍1例,视物旋转1例;(2)HT组中症状重者17例,症状轻者41例,HT分组各个亚型中HTf1组中症状重0例,症状轻24例,HTf2组中症状重4例,症状轻15例,PH-1组中症状重5例,症状轻2例,PH-2组中症状重8例,症状轻0例;(3)HT组出血后临床症状加重者30例,占51.7!,余28例中临床症状无变化者18例,好转10例。4、HT组中HTf型(hemorrhagic infarction,出血性脑梗死)43例,PH型(parenchymal hemorrhage,脑实质血肿形成)15例,各亚型中PH-2型出现症状加重者的比例较高,为46.7!,与其他亚型比较差异有统计学意义(P0.05),其临床治疗有效率为12.5!,其他三型PH-1、HTf2、HTf1分别为28.6!、73.7!、95.8!。结论:1.脑梗死后1周内发生HT的可能性相对较大,急性脑梗死1周内应密切观察患者病情变化,注意复查影像学检查;2.脑栓塞、皮层梗死、大面积脑梗死是HT的危险因素,增加脑梗死后出血转化的风险。房颤史、甘油三酯、同型半胱氨酸与HT可能有关。具备上述相关危险因素的脑梗死患者应慎用溶栓等治疗方案,在短期内注意复查头颅CT或MRI;3.HT患者主要表现为偏瘫、失语、意识障碍,PH型的临床症状重,HTf型的症状较轻,HT的短期预后与其分型有关,HTf1型治疗效率最高,预后最好,HTf2型和PH-1型预后较好,PH-2型治疗效率最低,预后最差,应注意早期影像学表现并结合临床症状和分型,及时调整治疗方案,做好防治措施。
【学位单位】：南昌大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R743.3
【部分图文】：

发生时间,相关因素,女性,男性

图 3-1 梗死后出血转化发生时间各相关因素与 HT 的关系.1 资料的一般描述（1）HT 组共 58 例，其中男性 37 例，女性 21 例，年龄范围 30-79 岁

临床表现,症状,临床症状

图 3-4-1 HT 组出血前临床表现HT 分组各个亚型中 PH-2 组中症状重 8 例，症状轻 0 例，PH-1 组中症状重 5 例，症状轻 2 例，HI-2 组中症状重 4 例，症状轻 15 例，HI-1 组中症状重 0 例，症状轻 24 例，经卡方检验，χ2=35.864，P=0.000＜0.01，具有统计学意义，PH-2 亚型临床症状的发生率较高（如表 3-4-2）表 3-4-2 HT 各型的构成分型HI1 HI2 PH1 PH2症状重症状轻0244155280χ2=35.864，P=0.000HT 组出血后临床症状加重者 30 例，占 51.7!，余 28 例中临床症状无变化者 18 例，好转 10 例。（图 3-4-3）

临床表现,临床疗效,预后,分型

图 3-4-3 HT 组出血后临床表现3.5 HT 分型与短期预后的关系根据临床疗效评定结果，症状好转归类于预后好组，无变化或恶化为预组，统计结果见表 3-5-1。PH-2 临床疗效最差，HTf1 型疗效最好。表 3-5-1 HT 组各亚型的短期预后分型预后好预后差总数有效率（%）HI1HI2PH1PH2231421155724197895.873.728.612.5

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