小脑延髓裂入路显微解剖学研究

发布时间：2018-07-05 20:52

本文选题：小脑延髓裂 + 脉络膜　；参考：《河北医科大学》2009年硕士论文

【摘要】： 目的:第四脑室及脑干背侧的肿瘤由于解剖关系复杂、操作空间小、毗邻生命中枢,手术十分困难。传统方法需要切开小脑蚓部甚至部分小脑以获得有效暴露,过度牵拉小脑可损伤齿状核及皮质齿状核束,引起小脑缄默综合症;而且即使切开蚓部,第四脑室外侧区的暴露仍不够满意。在对第四脑室解剖过程中我们注意到小脑延髓裂在四脑室手术中的重要性。本研究即探讨通过解剖小脑延髓裂,可以不切开下蚓部,到达第四脑室和脑干侧方,及如何分离此裂隙以获得必要的手术空间和最佳的手术视野。观察小脑延髓裂入路的组成、形态、走形以及沿途组织结构间的毗邻关系,观察该入路的关键血管——小脑下后动脉的走形、分支和分布,为经小脑延髓裂入路切除脑干背侧及四脑室内占位性病变提供解剖学基础。方法:将经福尔马林溶液固定的5例成人带颈尸头标本先后以双氧水、酒精浸泡,解剖颈部血管,插管冲洗,灌注乳胶,模拟手术。采用枕下正中入路逐层解剖,观察颈后肌群的分布;观察椎动脉水平段的形态,测量其内缘距中线的距离。观察小脑延髓裂的分布及走形。分离该裂隙,观察小脑延髓裂入路的关键结构——脉络膜和下髓帆的组成、分布、走形,研究此入路的解剖基础。探讨脉络膜和下髓帆的切口部位与四脑室暴露程度的关系。观察菱形窝的形态,测量四脑室底的长和宽,分析四脑室底部结构在小脑延髓裂入路中的指导作用。观察小脑下后动脉(PICA)的走行、分布及分支,测量PICA起始点到椎动脉入颅点的距离,并对左右两侧数据做小样本配对t检验,以α=0.05为检验水准,判断两侧PICA起始是否存在差别;重点观察PICA与小脑延髓裂入路密切相关的扁桃体延髓段和膜髓帆扁桃体段,研究操作中避免血管损伤的措施。结果:小脑延髓裂是位于扁桃体、二腹叶下方与延髓之间行向外侧的一条自然解剖裂隙,其前壁由延髓的后表面及脉络膜和下髓帆组成;后壁内侧由小脑蚓垂体、蚓小结组成,外侧由扁桃体和二腹叶组成。该裂隙上达四脑室顶,围绕扁桃体上极与枕大池交通,中部向下通过中孔与四脑室相通,外侧通过外侧孔达到小脑延髓池和桥小脑角池。锐性分离扁桃体周围蛛网膜,发现扁桃体其外侧缘的上方附着在小脑半球上,其余部分呈游离状态。连接小脑半球下缘、扁桃体、蚓部下缘与延髓背侧的是枕大池蛛网膜、脉络膜、脉络膜下髓帆连接部。下髓帆是半透明的膜,连接小脑绒球和蚓小结。内侧到达蚓小结的脑室面;外侧附着在小脑绒球和小脑中脚;上方与上髓帆在第四脑室顶部相续;下方附着脉络膜。脉络膜从膜帆交界处起,围绕扁桃体上极向下方扩展到第四脑室底的下外侧缘,像“帐篷”样覆盖第四脑室顶的下部,下方形成漏孔即中孔。脉络膜和下髓帆将扁桃体前上部与第四脑室隔开,小脑延髓裂入路进入四脑室需切开这层膜性组织,通常的做法是将正中孔和外侧孔暴露后沿两孔之间打开,剪开的直线距离为(20.1±1.6)mm。将此切口向上剪开下髓帆或向外侧延长切开外侧隐窝后壁,可显露上至中脑导水管下口,下至正中出口,侧方到达外侧孔区的整个第四脑室。测量四脑室底长(导水管下口至闩部距离)为(38.1±0.8)mm,宽(双侧外侧隐窝最狭窄处之间的距离)为(17.3±0.6)mm;第四脑室髓纹变异较大,面丘有时不易辨认。小脑下后动脉(PICA)起源于椎动脉,通过延髓下橄榄部,向上走行于后组颅神经之间,返折后走在小脑的裂隙中。PICA起始点距椎动脉入颅点的距离(18.3±5.5)mm,其中左侧(19.3±4.6)mm,右侧(17.4±6.5)mm;两侧行配对t检验,t=0.540,P0.50,左右侧PICA起始点还不能认为存在差别。PICA行程迂曲,一般将其分为5段:延髓前段、延髓侧段、扁桃体延髓段、膜髓帆扁桃体段、皮质段。扁桃体延髓段和膜髓帆扁桃体段是小脑延髓裂入路的关键血管:扁桃体延髓段走行在延髓扁桃体间隙中,由下向上与中线平行走行,在扁桃体下极形成下袢—位置变异大;膜髓帆扁桃体段为最复杂的一段,走行于小脑延髓裂上外侧部,在扁桃体的上极与脉络膜和下髓帆间形成上袢—突向外侧隐窝。小脑下后动脉的分支多在此段,内侧支供应小脑蚓部和与半球相邻的区域;外侧支供应大部分小脑半球和扁桃体表面,也发出分支到达齿状核、脉络膜和脉络丛。椎动脉水平段(V3h)是从寰椎横突孔上口至穿硬脑膜处,测量V3h内缘距中线的距离左侧为(14.5±0.6)mm,右侧为(14.8±0.8)mm。结论:小脑延髓裂入路可以不切开下蚓部,获得第四脑室良好显露。小脑扁桃体其外上方连于小脑白质,其余部分是游离的,与小脑组织结构间形成了解剖间隙;连接小脑半球下缘,扁桃体及蚓部下缘与延髓背侧之间的枕大池蛛网膜、脉络膜、脉络膜/下髓帆连接部不含神经组织,小脑延髓裂入路正是利用这个自然间隙,分离脉络膜和下髓帆,暴露整个第四脑室。依据病变位置及需要暴露的程度将开放小脑延髓裂分为3种方式:广泛型(导水管型)、外侧壁型及外侧隐窝型。第四脑室底长和宽的量化为经小脑延髓裂入路提供了手术操作空间的二维数据。髓纹变异大,不宜作为手术中的定位标志;面丘位置相对恒定,但有时不易辨认。PICA扁桃体延髓段在入路开始即能获得较充分的暴露,使该入路在处理肿瘤相关血管有独到的优势。分离小脑延髓裂入路的关键血管(扁桃体延髓段和膜髓帆扁桃体段)时应锐性剪开血管周围蛛网膜,增加血管活动度,不要损伤形态各异的血管袢;打开小脑延髓裂时将这两段血管及其分支连同小脑扁桃体一起向外侧牵开,避免损伤。为保护椎动脉,磨除寰椎后弓在中线两侧14mm范围内相对安全。
[Abstract]:Objective : The fourth ventricle and the brain stem dorsal area were difficult to operate because of complicated anatomy , small operation space and close proximity to the life center . The traditional methods need to cut the cerebellar vermis and even some cerebellum to obtain effective exposure .

Methods : 5 cases of adult neck corpse with formalin solution were treated with hydrogen peroxide , alcohol immersion , anatomic cervical blood vessel , cannula irrigation , perfusion latex and simulated operation . The relationship between the incision site of the posterior cerebral artery ( PICA ) and the degree of exposure of inferior medullary cavity was observed .

Results : The medullary fissure of cerebellum is a natural anatomical fissure located at the outer side of the anterior wall of the medulla . The anterior wall of the posterior wall is composed of the posterior surface of the medulla and the suprachoroidal space . The inner side of the posterior wall is composed of the posterior surface of the medulla and the inferior medullary cavity .

The lower part of the top of the fourth ventricle is extended from the upper part of the membrane sail to the lower part of the fourth ventricle , and the distance between the upper part and the lower part of the lower part of the fourth ventricle is ( 17.1 卤 0.6 ) mm .

PICA was originated from the vertebral artery , through the inferior olivarum part , the posterior group of cranial nerves , and then left in the fissure of cerebellum .

Conclusion : It is not suitable to be used as location marker in operation . It can be divided into three modes : extensive type ( aqueduct type ) , lateral wall type and lateral recess type . The extension of the nucleus pulposus of the fourth ventricle can be divided into three modes : extensive type ( aqueduct type ) , lateral wall type and lateral recess type . The extension of the posterior medullary fissure of the fourth ventricle can be divided into three modes : extensive type ( aqueduct type ) , lateral wall type and lateral recess type .
【学位授予单位】：河北医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2009
【分类号】：R739.4;R322

【参考文献】