超声引导下不同节段胸椎旁阻滞对开胸手术患者单肺通气期间肺内分流和循环的影响

发布时间：2017-10-16 04:41

  本文关键词：超声引导下不同节段胸椎旁阻滞对开胸手术患者单肺通气期间肺内分流和循环的影响

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【摘要】：目的:观察不同节段的胸椎旁阻滞(TPVB)对开胸手术患者单肺通气期间的肺内分流量(Qs/Qt)、动脉氧分压(Pa O2)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)是否有影响。方法:随机选取择期行左开胸食管癌切除术或贲门癌切除术的患者63例,体重指数19~28kg/m2,年龄40~75岁,性别不限,ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级。心肺功能无中度及以上异常,胸部无手术或外伤史,胸廓脊柱无畸形,并签署知情同意书。将以上患者随机分配到三组:T4组(n1=21),T8组(n2=21)和C组(n3=21),其中T4组为左侧第4胸椎旁阻滞组,T8组为左侧第8胸椎旁阻滞组,C组为空白对照组,空白对照组患者不进行胸椎旁阻滞。所有患者均采用静吸复合全身麻醉。患者入手术室后常规建立上肢静脉通路,手术开始前30min静脉滴注盐酸戊乙奎醚1mg和咪达唑仑0.05mg/kg。用Philips Intelli Vue MP50多功能监护仪监测其脉搏氧饱和度(Sp O2)和心电图(ECG),局部麻醉下行右侧颈内静脉以及左侧桡动脉穿刺置管,监测中心静脉压(CVP)和有创动脉压(ABP)。根据随机分组结果,帮助患者摆好右侧卧位的体位,对患者进行超声引导下左侧第4胸椎旁阻滞或左侧第8胸椎旁阻滞。15~20分钟后,测试患者是否出现阻滞平面,出现阻滞平面的病例为有效病例,入组试验,并记录平面范围,未产生平面或平面过于广泛的(如T4组的最低平面低于T6的,或T8组平面高于T6的,可能会产生交叉影响)剔除试验。采集好相关指标数据后,面罩通气下嘱患者自主呼吸,给氧去氮。麻醉诱导:静脉注射舒芬太尼0.2~1.0μg/kg,依托咪酯0.2~0.3mg/kg,待患者意识消失后给予顺式阿曲库铵0.2~0.3mg/kg,呼吸消失5分钟后经口明视插入单腔气管导管(男性8.0#,女性7.5#),听诊两肺呼吸音一致后固定导管,然后置入支气管封堵器,用纤维支气管镜检查封堵器套囊位置是否良好,检查完后双肺通气。用Drager Fabius Trio麻醉机控制呼吸、监测气道压和呼气末二氧化碳分压(Pet CO2)。麻醉维持采用瑞芬太尼和七氟醚静吸复合全身麻醉,瑞芬太尼泵注速度为0.1~0.3μg/kg/min,七氟醚吸入浓度为1%~3%,脑电双频指数(BIS)维持在40~60。每30~40分钟静脉追加顺式阿曲库铵0.05mg/kg。呼吸参数设定:双肺通气潮气量(Vt)为6~10ml/kg,单肺通气潮气量为6~8ml/kg,吸呼比均为1:2,呼吸频率依据呼气末二氧化碳分压(Pet CO2)设定,将Pet CO2维持在35~45mm Hg。新鲜氧流量为1L/min,吸入氧浓度为80%。分别在阻滞前(t0)、阻滞后15min(t1)、侧卧位双肺通气时(t2)、单肺通气15min(t3)、单肺通气30min(t4)、单肺通气45min(t5)、单肺通气60min(t6)、单肺通气90min(t7)记录脉搏氧饱和度(Sp O2)、平均动脉压(MAP)和心率(HR),并抽取桡动脉血和颈内静脉血各0.5ml做血气分析。结果:1基本情况:三组患者的性别、年龄、体重、身高、入室Pa O2、FEV1/FVC、射血分数、手术类型比例、手术中补液量和术中尿量,经比较,差异没有统计学意义(P0.05)(Table1)。2三组患者在单肺通气期间的肺内分流量都遵循麻醉插管后(t2)开始升高,单肺通气后15~30分钟达到峰值(t3~t4),然后随着时间推移而逐渐缓慢下降的变化趋势,各组组内比较差异有统计学意义(P0.05),组间比较差异没有统计学意义(P0.05)(Fig.6)。3三组患者动脉氧分压的变化趋势则为吸氧后双肺通气时(t2)迅速升高达峰值,单肺通气后先迅速下降(t3),45分钟(t5)左右降至最低,然后缓慢回升,各组组内比较差异有统计学意义(P0.05),组间比较差异没有统计学意义(P0.05)(Fig.7)。4三组患者在单肺通气各个时间点的平均动脉压(MAP)和心率(HR),各组组内比较差异有统计学意义(P0.05),组间比较差异没有统计学意义(P0.05)(Fig.8,Fig.9,Table4)。5与C组相比,T4组和T8组的术中升压药物(去甲肾上腺素)的用量并没有增加(Table3),差异无统计学意义(P0.05)。6麻醉诱导时使用的镇痛药物舒芬太尼(Table2)的用量,组间比较差异没有统计学意义(P0.05)。7术中镇痛药物(瑞芬太尼)的用量(Fig.10),三组存在显著差异(P0.05)。经过两两比较,与C组相比,T4组和T8组术中的瑞芬太尼用量明显减少,差异有统计学意义(P0.05)。T4组与T8组之间差异没有统计学意义(P0.05)。结论:对开胸手术患者行第4或第8节段的胸椎旁阻滞,不会增加单肺通气期间的肺内分流量,也不会对动脉氧合造成影响;胸椎旁阻滞可以减少术中镇痛药物的使用,同时也不会产生胸段硬膜外阻滞那样明显的循环抑制,不增加麻醉期间升压药的使用量。因此,胸椎旁阻滞可以安全、有效地应用于胸科手术术中及术后镇痛。
【关键词】：开胸手术 胸椎旁阻滞 硬膜外阻滞 超声 肺内分流量 循环
【学位授予单位】：河北医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R614
【目录】：

• 中文摘要4-7
• 英文摘要7-10
• 英文缩写10-12
• 前言12-14
• 材料与方法14-19
• 结果19-20
• 附图20-25
• 附表25-27
• 讨论27-34
• 结论34-35
• 参考文献35-38
• 综述 胸段硬膜外阻滞和胸椎旁阻滞38-49
• 参考文献46-49
• 致谢49-50
• 个人简历50

【参考文献】

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本文编号：1040684