臭氧治疗外科术后肠外瘘置管引流的临床研究

发布时间：2015-01-15 16:52

 

【摘要】 研究背景肠外瘘(enterocutaneous fistula,ECF)是指肠管与体外皮肤之间出现病理性通道,可造成肠内容物流出肠腔,引起感染,体液及电解质紊乱、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变,是腹部外科手术引起的严重并发症之一。肠外瘘发生后,它的症状与对全身的影响将随瘘口的位置、大小及原有疾病而异。轻者仅有少量肠液样液体从瘘口流出,重者可引起一系列改变,主要涉及到内稳态、营养、感染和器官功能障碍等几个方面。以及由此而带来的循环衰竭、全身性细菌感染、腹腔感染、多器官功能障碍和各种营养要素缺乏引起的症状,诸如低蛋白血症、维生素缺乏及免疫功能下降等。并且这些因素相互影响,形成恶性循环。而感染是导致肠外瘘患者死亡主要原因,因此控制感染是提高肠外瘘患者生存率的关键。目前普遍公认肠外瘘治疗主要是采取早期通畅引流、控制感染及营养支持等方法以期瘘口自愈。如不能自愈,则行手术治疗。但再次手术对患者创伤大,特别是年老体弱患者。同时会导致病程延长,并发症多,并造成较重的经济负担,仍是外科治疗中非常棘手的难题。随着老龄社会的不断发展,肿瘤、糖尿病、器官移植、免疫功能不全等疾病发生率不断增加,肠外瘘的发生率也必然显著增高。因此需要寻找更为积极有效的治疗方法。近年来,臭氧疗法已被广泛应用于临床并发挥了显著的杀菌消毒、化腐生肌等作用。其在感染性疾病中发挥了重要的作用,特别是在经济落后的地区。尽管在发达国家(诸如美国和加拿大),臭氧疗法仍不被广泛接受,但臭氧以其独特的作用,在医疗领域中仍越来越受到重视,特别是在医疗界由于抗菌药物的广泛使用,耐药菌明显增多,院内感染时有发生的今天。目前在欧洲,臭氧主要应用于腰椎间盘突出症及骨关节疾病的治疗、创伤及难治性溃疡(如糖尿病足)的治疗、癌症的辅助治疗、抗自由基防衰老、中风及病毒性感染等疾病的治疗,其临床疗效得到了充分肯定。鉴于此,我们探索性的采用臭氧治疗外科术后肠外瘘,以期提高肠外瘘治愈率,减轻患者痛苦,为临床肠外瘘的治疗提供一种新的方法。目的观察臭氧治疗外科术后肠外瘘的临床疗效及安全性；初步探讨臭氧治疗肠外瘘的经验；为肠外瘘患者的临床治疗提供新方法。材料与方法1、一般资料：于2008年5月至2013年10月选择符合入组标准的70例南方医科大学南方医院外科术后肠外瘘患者作为研究对象。根据其治疗方法的不同分为常规治疗组(A组,35例)和臭氧治疗组(B组,35例)。其中A组男23例,女12例,年龄21-77岁,平均年龄(48±2.55)岁,予以常规治疗。B组男20例,女15例,年龄27-73岁,平均年龄(46±1.88)岁,予以臭氧治疗。肠外瘘诊断依据腹腔CT、消化道造影,瘘口流出液及腹腔引流液实验室检查等。所有患者肠外瘘发生均与近期手术相关或既往有手术病史。原有疾病包括：阑尾炎30例,消化道溃疡穿孔15例(包括胃穿孔6例,十二指肠球部穿孔9例)。妇科手术12例(子宫癌8例,卵巢囊肿2例,输卵管结扎2例),胃肠道恶性肿瘤7例,腹部外伤4例,肝移植术后2例。瘘的位置：小肠瘘42例,结肠瘘18例,胃肠吻合口瘘6例,十二指肠瘘4例。高流量瘘(>500m1/d)有21例,低流量瘘(<500ml/d)有49例。主要临床表现为：本组大多伴有不同程度的腹痛、发热等腹膜炎症状,并表现出腹腔引流的量和质的变化,在伤口或在引流管的位置出现胆汁样及粪样液体。同时记录所有患者的性别,年龄,治疗前相关检查(包括血常规、肝肾功能、电解质、术前八项、凝血功能、C反应蛋白、降钙素原、瘘口渗出液相关的实验室检查以及胸部X线、心电图及腹部B超等),肠外瘘的病因及瘘口的位置。并常规行腹部CT检查,明确肠瘘的部位、数量、瘘口的大小,瘘口与皮肤的距离,瘘口的引流情况及是否继发腹腔脓肿等。两组患者在入组前性别、年龄、肝肾功能、营养风险筛查及感染评估比较均无显著差异(P>0.05),具有可比性。2、治疗方法：所有患者一旦确诊为肠外瘘即给予禁食、胃肠减压等。同时维持器官功能及水电解质平衡,加强抗感染,以生长抑素减少瘘口肠液溢出及营养支持等。肠外瘘发生早期予以全胃肠外营养(TPN),治疗过程中根据引流量逐步从肠外加肠内联合营养过渡到完全胃肠内营养(TEN)。(1)A组：予以上述常规治疗,同时建立通畅的腹腔引流,予以生理盐水持续冲洗治疗。引流管采用的是三腔管。(2)B组：予以臭氧治疗。臭氧由医用纯氧经过三氧发生器制备,浓度为40ug/mL。臭氧水由臭氧气体经过抗氧化管道输送到无菌双蒸馏水中持续冒泡至少5分钟后获得。先用短导管经手术切口破溃处插入行瘘道造影,了解瘘道长度、有无死腔及其数量大小、与其相通的肠道等。然后将导管沿导丝插入瘘道,直至较大的死腔或肠道。退出造影导管,经导丝引入8.5F的多侧孔引流管(UItrathane引流导管,COOK公司)。再次造影见侧孔置于窦道内及肠腔显影。外固定引流管。返病房可经引流管持续注入臭氧水。期间可定期造影复查,并根据脓腔变化,随时调整引流管的位置。待患者引流量明显减少,可经引流管灌注臭氧气体,以保持瘘口干洁。必要时嘱患者禁食禁水3-5天,以减少肠液分泌,促进瘘口的愈合。其拔管指针为：造影死腔明显缩小,引流液少于10m1/日。如有皮肤糜烂,则行局部臭氧熏蒸。部分患者甚至可在门诊治疗。3、术后处理、评价及随访：术后均给予常规抗感染、营养支持及维护器官功能等处理。观察肠道是否恢复连续性,有无肠液溢出；创面是否愈合,以评估疗效。采用电话随访及患者返院方式进行随访。全部患者均在治疗后1月,3月、6月进行随访复查。复查内容包括：血常规、肝肾功能、凝血功能,电解质、C反应蛋白、降钙素原以及胸部X线、心电图及腹部B超和CT检查。所有患者术后3d,1周,2周及1个月进行感染评估。因治疗出现副反应而未能完成治疗者,不统计疗效,但统计副反应。对于症状复发,则可再次行外科或臭氧治疗。4、统计学处理：应用SPSS13.0统计软件进行数据处理。计量资料：以均数±标准差表示,应用t检验；计数资料：采用卡方检验。感染评分,用重复测量数据的方差分析进行检验。选取检验标准α=0.05：P<0.05认为有显著差异。结果所有患者随访3-12个月,平均6个月。70例患者均成功行置管引流,技术成功率为100%。A组平均住院时间为40.7±4.70天,B组为27.3±1.87天,二者差异具有统计学意义(t=2.672,P=0.009),说明B组在住院时间上明显低于A组。在治疗费用上,A组平均为5.6±0.66(万元),B组为2.5±0.11(万元),差异亦具有统计学意义(t=4.500,P<0.001)。A组患者治愈率为85.71%(30/35),自动出院4例,死亡1例,死亡原因为手术后并发急性弥漫性腹膜炎及感染性休克。B组患者治愈率为80.00%(28/35),自动出院5例,2例因病情反复不愈,迁延至三个月后转外科手术,经过一段时间治疗后痊愈,没有死亡的病例。两组治愈率及死亡率比较无统计学差异(P>0.05)。A组腹痛4例,腹腔出血2例,重症肺炎1例及急性弥漫性腹膜炎合并感染性休克1例；B组2例患者在治疗过程中出现腹部绞痛,考虑臭氧水局部刺激所致,经对症治疗后好转,余未见明确并发症发生,两组并发症比较差异有显著性。治疗前两组患者感染评分的基线数据无统计学意义(t=0.797,P=0.428)。治疗后感染评分经重复测量方差分析,组间无显著差异,治疗前后差异有显著性；分组与时间点之间存在交互作用；对各组的单独效应进行分析,A组治疗前后平均降低了19.9,B组平均降低了23.5,表明B组抗感染效果优于A组。结论臭氧治疗外科术后肠外瘘是有效、安全的,能明显缩短患者住院时间,降低费用,减少并发症,且具有良好的抗感染疗效。尽管与常规治疗方法相比,此方法不能明显提高患者治愈率,但以其独特的优势,如微创、安全、简单易操作、住院时间短、费用低及并发症少等特点,为不能耐受手术及不愿手术的患者提供了新治疗手段,其发展前景值得期待。

前言

众所周知，腹腔感染是肠外瘘最常见的并发症，也是肠外瘘病人主要的死亡原因。腹腔感染治疗的成败在很大程度上决定着肠外瘘病人治疗的成败。国内研究报道，肠外瘘因感染而死亡者占肠外瘘死亡总数92%。造成感染严重的原因是肠内容物溢漏致腹腔，在早期未能得到有效的引流。腹腔感染的手术治疗措施有早期引流手术，术中进行广泛的腹腔冲洗，术后进行持续的滴水双腔负压吸引管的冲洗引流。对于严重的腹腔感染，还可采用腹腔开放疗法及反复剖腹冲洗。为避免腹腔开发疗法后肠管外露导致肠外瘘和切口油，可釆用暂时性的腹腔开放技术。在腹腔感染的治疗中还需要配合抗生素的使用。以上种种治疗措施，必然进一步增加了患者痛苦及耐药性的可能，加重了患者的经济负担及心理压力。而其临床疗效有待进一步验证。认为臭氧可作为生理刺激因子，引起多种生理反应，改善细胞供氧及代谢，起到消炎、镇痛和免疫调节的作用。因而在临床得到了广泛的应用并取得了很多令人满意的疗效。目前，国内外主要将臭氧应用于创伤及难治性溃荡（如糖尿病足）的治疗、癌症的辅助治疗、腰椎间盘突出及骨关节疾病的治疗、抗自由基防衰老、中风及病毒性肝炎等疾病的治疗，其临床治疗的效果得到了充分肯定。研究证明臭氧能迅速杀灭细菌、真菌和病毒。它通过其强大的氧化性能，破坏微生物的细胞壁，细胞膜，进入细胞内，使胞内液流失而致其死亡，因此不会产生耐药性。同时对耐药菌、厌氧菌等亦有强大的杀伤能力，对各种类型的感染具有重要的治疗作用另外，臭氧还可作用于瘘口脓腔内普通抗生素药液无法企及的迂曲窦道并可促进局部纤维结缔组织形成。总的来说，臭氧具有控制感染、减少渗出，改善局部代谢、促进伤口愈合的多种作用，能够更好改善患者的生活质量，帮助患者早日康复。
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第一部分理论研究

一、 肠外瘦的认识及治疗进展
大部分肠外瘘患者，诊断并不困难。发现创面（如感染的切口、引流管口）有肠液、粪便、气体溢出，而且还可见到肠管或肠粘膜，肠外瘘的诊断即已明确。但有时，瘘孔很小，或瘘管曲折狭小，而感染较重，尤其是结肠外瘘，更不易排出，临床上难以肯定有无肠外瘘。这是肠外瘘的诊断中需要努力的一方面。另一方面，即便已经知道病人发生了肠外瘘，尚需进一步了解下列内容：①瘘发生的原因；②瘘的类型及发生部位；③瘘管的走行情况；④肠道的连续性，也即是断端瘘还是侧瘘；⑤瘘口远端肠曲有无梗阻或其他病变；⑥有无未作引流的腹腔内脓肿等。目前，肠外瘘的基本治疗原则是：根据肠外瘘的不同类型和病理生理情况，采取有效的营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗等综合措施，，以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的营养支持和抗感染前提下，通过生长抑素和生长激素的适当联合应用，对肠外痿病人实施早期确定性手术，提高早期手术修补肠外瘘的成功率和早期治愈率，并缩短疗程。

二、 臭氧在感染性疾病中的应用
臭氧自发现并应用于医学界以来，因其简单、安全、创伤及费用低等特点，而越来越受到各国医学工作者的亲睐据研究报道，臭氧治疗对缺血性疾病、腹膜炎、感染性伤口、慢性皮肤溃癌病、坏疽及烧伤等疾病具有明显疗效。其可能机制是改善血液循环、提高局部组织氧含量、增强新陈代谢、增加细胞抗氧化酶的活性（如谷胱甘肽过氧化物酶和过氧化氢酶等、激活免疫及神经体液系统和刺激血小板生长因子的释放等臭氧在实施杀菌的过程中，随时发生脱变，这种贼变因与细菌和各类有机物接触而加快，税变的终末产物为氧。这种活性氧留在局部组织中直接改善了局部的缺氧环境，使局部细胞含氧量增高，促使创面组织的有氧代谢顺利进行，从而加速创面的愈合过程。较好的有氧环境使创面毛细血管护张，血流阻力降低，组织通透性增强，渗出减少，肿胀减轻。因此，臭氧具有控制渗出、改善代谢及减轻感染的作用。

第二部分临床研究.........14
—、材料和方法............14
第三部分、结果与讨论......22
第四部分、小结...............26

第三部分、结果与讨论

 

一、 结果
术后所有患者均给予常规抗感染、营养支持及维护器官功能等处理。观察肠道是否恢复连续性，有无肠液溢出；创面是否愈合，以评估疗效。采用电话随访及患者返院方式进行随访。全部患者均在治疗后1月，3月、6月进行随访复查。因治疗出现副反应而未能完成治疗者，不统计疗效，但统计副反应。对于症状复发，则可再次行外科或臭氧治疗。治疗前两组患者感染评分的基线数据无统计学意义反应蛋白、降妈素原以及胸部。治疗后感染评分经重复测量方差分析，组间无显著差异，治疗前后差异有显著性；分组与时间点之间存在交互作用；对各组的单独效应进行分析，A组治疗前后平均降低了19.9,B组平均降低了23.5，表明B组抗感染效果优于A组.

二讨论
因此控制感染是提高肠外瘘患者生存率的关键。将高酶、高腐烛性的肠液引流出体外。以往均在CT引导下行经皮穿刺引流，其优势在于增强或三维成像，对于多室脓肿不会遗漏。而对于瘘口小，没有继发脓肿，CT则难以发，引流管只能置于可疑处，从而影响了疗效。为此，我们探索性利用DSA实时监测、多角度透视的特点将其应用于经皮穿刺引流中，可以发现微小、易遗漏的瘘口，并随时根据造影情况调整引流管位置，充分引流炎性分泌物，避免潜在的死腔。而死腔是治疗失败和复发的根本原因。同时借助多侧孔的胆道外引流管，增加了臭氧水及臭氧气体与瘘口接触的机会，使臭氧水及臭氧气体能渗透至死腔而发挥作用，从而提高了疗效。在引流基础上，我们联合应用臭氧治疗，利用臭氧强氧化性能，加强杀菌、抗感染的作用。
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第四部分、小结

肠外瘘是腹部外科手术严重的并发症之一。其病死率和死亡率高，在处理方面困难重重，合并有败血症、营养不良、水电解质及代谢紊乱等特点。尽管肠外瘘患者有一定的自愈率，但大部分仍需要行确定性手术治疗，导致住院时间延长、费用增加。而此时患者腹腔已存在不同程度的粘连，手术困难增加，导致术后并发症多，其再次出现瘘的可能性较大。随着医疗发展，肠外瘘的病死率较前有所下降，但仍是外科治疗中非常棘手的问题。目前仍没有一种综合性的治疗方法。腹腔感染是肠外瘘最常见的并发症，也是肠外瘘病人主要的死亡原因。腹腔感染治疗的成败在很大程度上决定着肠外瘘病人治疗的成败。因此控制感染是提高肠瘘患者生存率的关键。而感染的控制主要在于建立通畅的引流，将高酶、高腐烛性的肠液引流出体外。
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本文编号：11643