胸外科手术难度评价指标体系的初步构建与应用研究

发布时间：2015-01-31 11:12

 

【摘要】 目的：本研究目的在于初步构建一套可量化的胸外科手术难度评价指标体系,对胸外科手术的难度进行评价。方法和步骤：1、回顾性分析影响肺癌手术时间、输血率的术前和术中因素；2、通过两轮会议调查向国内胸外科医师征集可能影响手术难度的指标,建立胸外科手术难度评价指标删选池。通过两轮德尔菲咨询,构建手术难度评价专家组,删除和补充部分指标,并对指标赋予权重,最终建立《胸外科手术难度评价量表》；3、将《胸外科手术难度评价量表》应用于胸外科肺部、食管和纵膈肿瘤手术,研究其信度和效度,并初步探讨其在评价不同术式、不同类型手术难度,及对手术进行难度预测时的应用。结果：1、本部分共纳入97例肺癌患者,平均手术时间165.8分钟,输血率11.8%。糖尿病史(B=1.974,OR=7.196, p=0.080)、VAS3级(B=1.190, OR=3.286, p=0.017)和胸腔镜手术(B=1.194,OR=3.299,p=0.041)是手术时间长的独立危险因素。高年龄级别(B=1.321,OR=3.747,p=0.006)和低DLCO%预计值级别(B=-0.415,OR=0.661, p=0.088)是输血的独立危险因素。2、根据两轮会议调查和两轮德尔菲咨询,并结合胸外科专业特点,我们初步建立包括5项一级指标,16项二级指标的《胸外科手术难度评价量表》,5项一级指标分别为：手术决策、操作空间、分离界面、重建方法、手术材料；手术决策下属ASA分级、手术创伤、术者经验3个二级指标；操作空间下属空间大小、空间深度、空间来源、空间毗邻4个二级指标；分离界面下属界面内容、解剖间隙、视野和界面大小4个二级指标；重建方法下属复杂度和数量2个二级指标；手术材料下属自体材料、人工生物材料和器械3个二级指标。3、本部分共纳入127例患者,肺肿瘤手术89例,食管肿瘤手术18例,纵膈肿瘤手术20例。三组手术平均难度评分分别为：1.69、1.86和1.56分。《胸外科手术难度评价量表》在肺部、食管和纵膈肿瘤手术应用的克朗巴赫α系数分别为0.993、0.974(0.972-0.974)和0.989(0.987-9.989),Spearman-Brown系数分别为0.996、0.984和0.996。肺部肿瘤手术和纵膈肿瘤手术中手术难度评分与手术时间、术中估计失血量及VAS的Spearman相关系数rs分别为0.360和0.634,0.632和0.578及0.696和0.875,p<0.05。在肺肿瘤手术和纵膈肿瘤手术患者中,有输血组和副损伤组的难度评分分别显著高于无输血组和无副损伤组的难度评分(p<0.05)。在食管肿瘤手术中,手术难度评分与上述指标均无显著相关性。在肺部肿瘤中,不同术式、病理类型、肿块位置和局部粘连情况对手术难度总评分及指标评分不同(p<0.05)。对肺肿瘤手术难度评分与术前指标进行多元线性回归分析,得到回归公式如下：难度评分=1.847-0.003ppoFEV4%+0.234(肿块位于左上肺)+0.150(肿块位于左下肺)+0.024(肿块位于右上肺)+0.216(肿块位于右中肺)-0.164(术式为楔形切除)+0.535(术式为袖式切除)+0.031(术式为全肺切除)。结论：1、本研究成功构建了可量化的《胸外科手术难度评价量表》。2、《胸外科手术难度评价量表》能从多维度、多水平体现胸外科手术难度的特征,并反映手术难度的来源,可对肺部和纵膈肿瘤手术难度作出较为全面、客观的评价。 

概述

手术分级管理体系可以规范手术管理，保障手术安全，但也同时存在一些不足：（没有统一标准难以进行分级，有些科室由科主任根据以往经验进行分级，主观性较大；（分级不准确；（手术名称书写问题影响手术分级；疾病有交叉，影响手术分级准确性。如2011年卫生部《手术分级征求意见稿》将胸外科手术中的肺癌根治术、胸腹联合切口食道癌切除术、胸腺瘤切除术与电视胸腔镜下肺大疱切除术等均同属于四级手术，而在实际中，上述四类手术难度可能有很大的差别。同时，在同一类手术中，手术难度也有很大差别。尽管不少学者对手术难度评价模型进行了积极的尝试，但总体上外科手术难度评价仍存在许多不足。主要包括：、总体数量相对较少：已有难度评价模型的术式并不多，且应用也较为局限。、评价指标选择欠系统：现有手术难度评价模型多从某一方面，如所使用的操作技术、所用的器械等进行难度等级划分，不能全面反映该术式的手术难度。本研究的最终目的是建立一套较为科学的胸外科手术难度评价体系，，为评价胸外科手术难度提供量化的标准，进而为：、帮助外科医师制定手术方案、准备手术人员及材料以降低手术难度；、以统一客观指标充分评价、预测手术难度，有利于医患沟通；、为培训外科医师、评价外科医师技能（特别在教学医院）等提供参考依据。
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第一章肺癌手术难度影响因素的回顾性研究

1前言
手术切除是肺癌患者获得长期生存的唯一途径。然而临床上很多肺癌患者发现时已是晚期。对于局部晚期肺癌患者，如肺癌侵犯纵膈胸膜、纵膈脂肪、心包、肺动脉、上腔静脉、心脏等，在严密全身评估后仍可选择手术治疗。但这种手术往往难度很大，并发症发生率高，是医疗纠纷的高发区。肺癌手术并发症发生率高达12-57%，如何预测肺癌手术难度、降低手术风险是目前肺癌外科治疗研宄的难点之一。手术时间和输血率是常见的手术难度替代指标。本部分研宄的主要目的在于寻找可能影响肺癌手术时间和输血率的术前和术中因素，并探讨手术时间和输血率作为手术难度替代指标的优缺点。

2病人和方法
由于缺乏手术难度评价的金指标，在研究手术难度时，研究者们常用的手术难度替代指标来反映手术难度。常见的手术难度替代指标包括手术时间、术中失血量、输血率、VAS术中副损伤、切缘阳性率等。在本部分研宄中，我们选取了手术时间和输血率作为肺癌手术难度的替代指标。手术时间与术后住院天数存在弱相关性，手术时间、输血率与术后并发症、病理分期均无显著相关性。通过分析影响手术时间和输血率的术前和术中因素，我们发现糖尿病史、ASA3级和VATS手术是手术时间长的独立危险因素；年龄级别高、预计值级别低，是手术输血的独立危险因素。

第三章胸外科手术难度评价量表在胸外科手术中的实测与应用.......33
1前言.......33
2病人和方法.......33
3结果和分析...........34
谈论.......49
1德尔菲咨询法.......49
2手术难度评价指标..........50
总结论..........57

讨论

1德尔菲咨询法
德尔菲法的几个主要过程如下：明确需要咨询的问题。本研宄的问题是胸外科手术难度评价指标体系的建立。因此，专家们所需要作出的决策是选择合适的手术难度评价指标，并对其赋予权重。确定咨询的方式。德尔菲法是通过一些结构化的问卷来得到专家们对某个问题的统一看法。我们在德尔菲法前进行了两轮会议调查，以开放框的形式征求胸外科手术难度评价指标，在接下来的德尔菲法中，我们调查了专家对这些指标的认同度和意见。经典德尔菲咨询的轮次数（为四轮；一些研宄表明2-3轮咨询也可完成。咨询轮数过少会导致结果意义不明确，轮数过多会增加专家负担。专家的选择。通常而言，德尔菲法专家的选择牵涉到非概率抽样技术，包括目的性抽样和标准法抽样。在德尔菲法中，专家并非随机选择的，其代表性无法保证。但是，这些专家是出于某个目的（利用他们的经验、在符合一定的要求下选出来的。在研究者对人群足够了解以及抽样选择满足一定标准的前提下，可认为选出的专家具有一定的代表性。数据收集和分析。德尔菲法的数据分析主要包括专家们对手术难度评价指标意见的收敛性以及专家们的意见。在德尔菲法中，完全一致性同意是不存在的。咨询终点一致率的选择与专家样本量、研究的目的、经费多少等相关。建议专家的一致率应达到51%.

2手术难度评价指标
如前文所述，根据生产实践经验的各种工艺操作方法与技能；除操作技能外，广义的还包括相应的生产工具和其他物质设备，以及生产的工艺过程或作业程序、方法”。在这个定义里，广义的技术包括了操作技能、操作方法及相应的工具和器械。而“手术难度”指手术技术困难、复杂的程度。故”手术难度应该理解为：手术操作技能、手术方法及手术工具各方面的困难、复杂的程度。本研究制定的《胸外科手术难度评价量表》的一级指标体现了技术的主要构成要素包括操作技能、方法和工具器械。操作空间和分离界面主要评价手术“操作技能”的困难、复杂程度；手术决策和重建方法主要评价“手术方法”的困难、复杂程度，手术材料反映了“手术工具器械的困难、复杂程度。
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总结论

本研究成功构建了可量化的《胸外科手术难度评价量表》。《胸外科手术难度评价量表》能从多维度.多水平体现胸外科手术难度的特征，并反映手术难度的来源，可对肺部和纵膈肿瘤手术难度作出较为全面、客观的评价。
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参考文献：

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本文编号：11743