腹腔镜手术持续输注与间断静注中效肌松药维持深度肌松的药效学和可行性

发布时间：2017-11-26 10:14

  本文关键词：腹腔镜手术持续输注与间断静注中效肌松药维持深度肌松的药效学和可行性

  更多相关文章： 肌松药 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 腹腔镜手术 深度肌松 药效动力学

【摘要】：目前非去极化肌松药已普遍应用于气管插管全身麻醉手术中。在短时间手术(1h)中,非去极化肌松药常采用单次剂量静脉推注,给药剂量与药效学研究比较清楚。而对于长时间手术(2h),往往采用多次间断静脉推注的给药方式维持肌松,由于血药浓度和肌松水平的波动,常有手术医师抱怨肌紧。过去一直认为肌松药不适用于持续静脉输注,但近年来随着对非去极化肌松药给药方式及药效学的研究逐渐成熟,有学者认为持续输注也不失为一种可行的、合理的给药方式。对于腹腔镜手术,有文献指出,术中维持深度肌松,即强直刺激后计数(Post Tetanic Count Stimulatim,PTC)为1～2可以在较低的气腹压力(≤12mmHg)下为手术医师提供更广阔的手术视野和更充足的操作空间,减少气腹压力对腹腔肌群的损伤,减少相关并发症,缩短术后在麻醉后监测治疗室(Post anesthesia care unit, PACU)和重症监护室(Intensive care unit, ICU)停留时间。然而,在长时间腹腔镜手术中维持深度肌松最大的顾虑是术后肌松残余及相关并发症发生率是否会增加。肌松药使用中严重的并发症往往由肌松残余作用引起,术后肌松残余引起的肌无力可导致呼吸梗阻、窒息、低氧血症、高碳酸血症、误吸、肺炎、肺不张,甚至导致患者死亡。目前普遍认为持续输注肌松药宜使用短效非去极化肌松药,不适用长效肌松药,慎用中效肌松药。然而,短效肌松药作用时间短,在长时间手术中使用短效肌松药维持深度肌松用药量大,麻醉费用高。与短效肌松药相比,中效肌松药的使用降低了用药量,减少了麻醉费用。目前,顺式阿曲库铵和罗库溴铵在临床上应用较为普遍,但用于长时间手术中肌松维持常为间断静注给药维持中度肌松。中时效非去极化肌松药持续输注维持深度肌松在腹腔镜手术中的应用的相关报道尚少。本研究中第一部分比较持续输注与间断静注顺式阿曲库铵用于腹腔镜手术中维持深度肌松的药效学与可行性,第二部分比较持续输注与间断静注罗库溴铵用于腹腔镜手术中维持深度肌松的药效学与可行性,为临床提供更多的药物选择,更多用药途径,为选择安全、合理的肌松药提供参考。第一部分顺式阿曲库铵在腹腔镜手术中持续输注与间断静注给药维持深度肌松的药效学与可行性的对比研究目的比较顺式阿曲库铵在腹腔镜手术中按持续输注与间断静注给药方式维持深度肌松的药效学,探讨长时间输注顺式阿曲库铵用于腹腔镜手术中维持深度肌松的可行性。方法选取择期行腹腔镜辅助胃肠道肿瘤手术患者60例,性别不限,年龄18～65岁,ASA I-II级,按随机数字表法随机分为A、B两组,每组30例。以丙泊酚血浆靶浓度2.5 ug/ml,瑞芬太尼效应室浓度4ng/ml靶控输注(Target-controlled infusion,TCI)诱导,术中根据BIS、HR、SBP、DBP、MAP、手术医师操作部位及范围调整丙泊酚靶浓度(2.0～3.0μg/ml)及瑞芬太尼靶浓度(4.0～6.0μg/ml),维持BIS在45～60并维持血流动力学平稳。术中采用全凭静脉麻醉(Total intravenous anesthesia, TIVA)维持镇静、镇痛。采用TOF-Watch SX Monitor加速度肌松监测仪行肌松监测,在给予一次50 Hz的强直刺激(Tetanic stimulation, TS)并进行CAL 2定标后采用四个成串刺激(Train of four, TOF)监测。T1(四个成串刺激的第一个肌肉颤搐反应)的值在100±10%维持3min后给予肌松诱导,A、B两组均使用顺式阿曲库铵0.15mg/kg诱导。当T1达最大抑制值(TI=0)时进行气管插管。术中采用TOF连续监测,并每隔6min行PTC监测一次。A组在PTC≥3时以初始速率0.2 mg·kg-1·h-1开始泵注顺式阿曲库铵,持续输注的最初30min,根据肌松监测结果,每隔6min以初始速率10%的幅度调节输注速率,术中维持肌松深度在PTC≤2。B组在每次PTC≥3时间断追加顺式阿曲库铵0.05 mg/kg,术中维持肌松深度在PTC≤2。预期手术结束前40min停止使用肌松药,等待自然代谢恢复。记录患者一般情况(性别、年龄、身高、体重)、ASA分级、手术部位；术中平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血气分析结果；肌松药使用时长(A组：肌松诱导至泵注结束时间；B组：肌松诱导到最后一次加药时间)、肌松药总用药量；持续输注组记录输注开始至稳定期调整速率次数,间断静注组记录术中追加肌松药次数；给予肌松药诱导剂量至TI=0的时长、给予肌松诱导剂量至PTC≥3的时长、停肌松药至T1、T2(四个成串刺激的第二个刺激)出现时长、恢复指数(T1从25%恢复至75%的时长)、停肌松至TOFr(四个成串刺激的第四个刺激与第一个刺激的比值,T4/T1)恢复至0.7、0.9的时长；PTC检测次数及每次检测结果,计算PTC平均值；手术医师对肌松满意度(0-10分；时点：手术开始时、手术开始1小时、手术开始2小时、关腹时)；拔管时TOFr、拔管后是否出现低氧血症、拔管后是否需要辅助通气、在TOFr为0.9时是否能按指令咬紧压舌板；术后是否出现肺炎、肺不张等呼吸系统并发症。使用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量数据采用均数±标准差(x±s)表示,行正态分布检验及方差齐性检验。在满足正太分布及方差齐性时,两组间采用两独立样本的t检验,方差不齐时采用Cochran Cox近似t检验。两组间计数资料比较采用,检验。等级资料采用非参数资料的秩和检验。重复测量数据采用重复测量资料方差分析。结果两组患者性别、年龄、身高、体重、体重指数、ASA分级、手术类别经方差齐性检验方差均齐(P0.05),差异均无统计学意义(P0.05)；两组间各时间点的MAP及HR差异均无统计学意义(P0.05)；肌松药使用时长两组间差异无统计学意义(P0.05)；与B组比较,A组肌松药使用总量及每公斤体重单位时间内肌松药用量明显增多(P0.05)；A组开始输注时调整肌松药输注速率次数比B组追加肌松药的次数明显减少(P0.05)；给予肌松药诱导剂量至TI=0的时长、给予肌松诱导剂量至PTC≥3的时长、停肌松药至T1、T2恢复时长、恢复指数、停肌松药至TOFr恢复至0.7、0.9的时长,两组间差异均无统计学意义(P0.05)；与B组相比,A组的PTC平均值明显较低(P0.001)；手术医师对肌松满意度在手术开始0、1、2h时A组明显高于B组(P0.05),关腹时两组间差异无统计学意义(P0.05)；拔管时TOFr两组间差异无统计学意义(P0.05)；拔管后低氧血症发生率两组间差异无统计学意义(P0.05)；不能完成压舌板试验比率两组间差异无统计学意义(P0.05)。拔管后两组均无出现需要托下颌等辅助通气,均无出现肺炎、肺不张病例。全部病例术中麻醉平稳,术后恢复良好,术后随访无一例出现术中知晓。结论顺式阿曲库铵持续输注用于腹腔镜手术维持深肌松安全有效。相较于间断静注给药,持续输注肌松药肌松满意度高,使用量也偏大,虽然停药后恢复时间稍延长,但对术后肌松残余并无明显影响。第二部分罗库溴铵在腹腔镜手术中持续输注与间断静注给药维持深度肌松的药效学与可行性的对比研究目的比较罗库溴铵在腹腔镜手术中按持续输注与间断静注给药维持深度肌松的药效学,探讨长时间输注罗库溴铵用于腹腔镜手术中维持深度肌松的可行性。方法选取择期行腹腔镜辅助胃肠道肿瘤手术患者80例,性别不限,年龄18～65岁,ASA Ⅰ-Ⅱ级,按随机数字表法随机分为A1、A2、B1、B2四组,每组20例。以丙泊酚血浆靶浓度2.5 ug/ml,瑞芬太尼效应室浓度4 ng/ml TCI诱导,术中根据BIS、HR、SBP、DBP、MAP、手术医师操作部位及范围调整丙泊酚靶浓度(2.0～3.0μg/ml)及瑞芬太尼靶浓度(4.0～6.0ng/ml),维持BIS在45～60并维持血流动力学平稳。术中采用TIVA维持镇静、镇痛。采用TOF-Watch SX Monitor加速度肌松监测仪行肌松监测,在给予一次50 Hz的强直刺激并进行CAL 2定标后采用TOF监测。T1的值在100±10%维持3min后给予肌松诱导,A1、A2、B1、B2四组均使用罗库溴铵0.9 mg/kg诱导。当T1达最大抑制值(T1=0)时进行气管插管。术中采用TOF连续监测,并每隔6min行PTC监测一次。A1组和A2组在PTC≥3时以初始速率0.9mg·kg-1·h-1开始泵注罗库溴铵,持续输注的最初30mmin,根据肌松监测结果,每隔6min以初始速率10%的幅度调节输注速率,术中维持肌松深度在PTC≤2。B1组和B2组在每次PTC≥3时间断追加罗库溴铵0.3mg/kg,术中维持肌松深度在PTC≤2。预期手术结束前40min停止使用肌松药,A1组和B1组等待神经肌肉接头功能自然代谢恢复,A2组和B2组在神经肌肉接头功能恢复至T2出现时给予抗胆碱酯酶药进行拮抗(新斯的明0.04mg/kg+阿托品0.02mg/kg)。记录患者一般情况(性别、年龄、身高、体重)、ASA分级、手术部位；术中平均动脉压、心率、血气分析结果；肌松药使用时长(A1组和A2组：肌松诱导至泵注结束时间；B1组和B2组：肌松诱导到最后一次加药时间)、肌松药总用药量；新斯的明用量；A1组和A2组记录输注开始至稳定期调整速率次数,B1组和B2组记录术中追加肌松药次数；给予肌松药诱导剂量至TI=0的时长、给予肌松诱导剂量至PTC≥3的时长、停肌松药至T1、T2出现时长、恢复指数、停肌松至TOFr恢复至0.7、0.9的时长；PTC检测次数及每次检测结果,计算PTC平均值；手术医师对肌松满意度(0～10分；时点：手术开始时、手术开始1小时、手术开始2小时、关腹时)；拔管时TOFr、拔管后是否出现低氧血症、拔管后是否需要辅助通气、在TOFr为0.9时是否能按指令咬紧压舌板；术后是否出现肺炎、肺不张等呼吸系统并发症。使用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量数据采用均数±标准差(灶s)表示,行正态分布检验及方差齐性检验。在满足正态分布和方差齐性时采用单因素方差分析(one-factor ANOVA)的单向分类的方差分析(one-way classification ANOVA);不满足正态分布、方差不齐的情况下采用Kruskal-Wills H检验。计数资料比较采用多个样本率比较的R×C表资料X2检验。等级资料采用Kruskal-Wills H检验。重复测量数据采用重复测量资料方差分析。结果四组患者的性别、年龄、身高、体重、BMI、ASA分级、手术部位组间差异均尢统计字恿义(P0.05)。四组间MAP差异尢统计学蒽义(P0.05),四组间各时间点的MAP差异无统计学意义(P0.05)。四组患者插管时组间HR差异有统计学意义(P0.05),其他各时间点组间HR差异无统计学意义(P0.05),每组组内不同时间点HR变化差异有统计学意义(P0.05)。肌松药使用时长、肌松药总用药量四组间差异均无统计学意义(P0.05)。与B1组比较,A1组和A2组每公斤体重单位时间内用药量均明显增多(P0.05)。Al组与A2组速率调整次数明显少于B1组与B2组追加肌松药次数(P0.05)。新斯的明用量A2组和B2组比较差异无统计学意义(P0.05)。给予肌松药诱导剂量至T1=0、PTC≥3的时长四组间差异均无统计学意义(P0.05)。与Al组、B1组、B2组比较,A2组停肌松至T1、T2恢复时长名显增长(P0.05)。与A2组或B2组比较,Al组和B1组恢复指数明显较长(P0.05)。与Al组、B1组、A2组比较,B2组停肌松药至TOFr恢复至0.7、0.9的时长均明显较短(P0.05)。与A2组或B2组比较,A1组PTC平均值明显较低(P0.05)。在手术开始1h时,手术医师对肌松满意度A1组明显比A2组、B2组高(P0.05),B1组明显比A2组、B2组高(P0.05)；手术开始2h时,手术医师对肌松满意度A1组明显比A2组、B2组高(P0.05)。与A2组、B2组比较,A1组和B1组拔管时TOFr明显较小(P0.05)。拔管后低氧血症发生率、不能完成压舌板试验比率、需要托下颌等辅助通气比率四组间差异无统计学意义(P0.05)。四组患者均无出现肺炎、肺不张病例。全部病例术中麻醉平稳,术后恢复良好,术后随访无一例出现术中知晓。结论罗库溴铵可持续输注应用于腹腔镜手术中维持深度肌松。相较于间断静注给药,持续输注肌松药肌松满意度高,但使用量较大。罗库溴铵用于腹腔镜手术中维持深度肌松时,持续输注和间断静注两种给药方式均会引起一定的药物蓄积,使患者术后自然恢复时间延长,应在有效肌松监测下使用并在术后给予药物拮抗,防止肌松残余作用。
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R614

【相似文献】

中国期刊全文数据库 前10条

1 徐世元,肖广钧;重视肌松药残余作用的几点建议[J];中华麻醉学杂志;2000年04期

2 李跃杰,李川;一种智能化肌松药注射仪的研制[J];医疗卫生装备;2001年03期

3 孙瑗,王祥瑞;温度对于肌松药的影响[J];国外医学.麻醉学与复苏分册;2004年06期

4 陈苑;郑洁萍;陈淑萍;习建华;;肌松药物残余作用的研究进展[J];现代实用医学;2013年06期

5 章元沛;;肌松药的研究近况[J];国外医学.药学分册;1979年05期

6 章元沛;;肌松药研究的最近进展[J];国外医学.麻醉学与复苏分册;1982年01期

7 Lee C;Katz RL;顾性初;;肌松药药理学的临床评论[J];国外医学.麻醉学与复苏分册;1982年01期

8 陈根康,方瑞英,章元沛;新肌松药溴化双托品铵的药理学研究[J];药学学报;1984年01期

9 安建中;曾因明;;肝病与肌松药[J];国外医学.麻醉学与复苏分册;1989年05期

10 詹仁知;康少玉;盛卓人;;膈肌对肌松药的敏感性及其意义[J];国外医学.麻醉学与复苏分册;1991年06期

中国重要会议论文全文数据库 前9条

1 白浪;;肌松药的黄金时代结束了?![A];2008年第七次华东六省一市麻醉学学术会议暨浙江省麻醉学术年会论文汇编（上册）[C];2008年

2 杭燕南;;肌松药的不良反应[A];全国第四次麻醉药理学学术会议暨2013年贵州省麻醉学术年会论文汇编[C];2013年

3 陈锡明;沈晓芳;;加速肌松药起效的研究进展[A];2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座[C];2006年

4 赵丽云;卿恩明;;心脏手术中肌松药应用新进展[A];2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座[C];2006年

5 刘新生;张卫;;新型肌松拮抗剂org25969的应用[A];2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座[C];2006年

6 董炳强;童桂法;;静脉肌松药加机械通气抢救顽固性抽搐疗效分析[A];《中华急诊医学杂志社》第三届组稿会暨急诊医学学术研讨会论文汇编[C];2004年

7 李建国;;肌松药&ARDS[A];中国危重病医学大会-2011暨北京医学会重症医学年会汇编[C];2011年

8 戴仁锋;刘英;;全麻期间如何建立有效的血液循环[A];2007年浙江省麻醉学学术年会论文汇编[C];2007年

9 沈霞;陈莲华;;无肌松药下七氟醚复合瑞芬太尼在小儿麻醉诱导的应用[A];2008年第七次华东六省一市麻醉学学术会议暨浙江省麻醉学术年会论文汇编（下册）[C];2008年

中国重要报纸全文数据库 前1条

1 孟令男;肌松药处于发展黄金期[N];中国医药报;2009年

中国博士学位论文全文数据库 前1条

1 赵雪莲;不同化学结构肌松药对骨骼肌成人型和胎儿型乙酰胆碱受体的作用[D];复旦大学;2004年

中国硕士学位论文全文数据库 前3条

1 姚远;新型肌松拮抗药的合成研究[D];南京理工大学;2015年

2 李机;腹腔镜手术持续输注与间断静注中效肌松药维持深度肌松的药效学和可行性[D];南方医科大学;2016年

3 李涛;静吸复合麻醉中肌松药维库溴铵使用剂量的探讨[D];吉林大学;2010年

，

本文编号：1229450