单创伤中心6889例患者的流行病学特征、救治与结局分析

发布时间：2018-02-15 22:58

本文关键词： 创伤救治流行病学创伤结局创伤转诊来源地流行病学创伤死亡危险因素创伤评分监护室评分创伤结局 ASCOT法创伤评分创伤结局预测　出处：《华中科技大学》2015年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：第一部分6889例住院创伤患者救治及流行病学特征分析目的通过回顾性分析同济医院主要创伤患者的流行病学特征及救治情况,为提高创伤救治水平及公共卫生政策的制定提供客观依据。方法数据来源于同济医院创伤外科2007年1月至2014年12月收治的住院创伤患者。项目主要包括患者基本信息、受伤-入院情况、创伤及监护室评分、急诊-院内救治情况及创伤预后五方面。数据资料以SPSS20统计软件进行统计学分析,统计数据采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,率的比较采用χ2检验,变量相关性采用线性回归分析检验。结果本次研究共收录6889例患者中,男性患者5331例(77.38%),女性患者1558例(22.62%)。年龄12-85岁,平均年龄(39.94±14.45)岁。创伤事件最高发于21-60岁年龄组,农民是创伤最高发的职业,文化程度以中学及以下文化程度为主(83.23%)。每日创伤事件的发生时间主要集中在8～11时及13-20时这两段时间。道路交通伤及高处坠落伤是最常见的受伤机制,分别占创伤总人数的54.03%、16.35%。我中心首诊的创伤患者2046例,外院转诊的创伤患者4843例。51.23%(1048/2046)的首诊创伤患者到达急诊室的时间小于1小时。30.67%(1480/4843)的外院转入患者在转入前已接受不同类型的急诊手术治疗,术式以清创缝合术(48.75%)及腹部手术(16.82%)为主。入院创伤患者平均ISS为(21.71±10.74)分；平均GCS为(12.68±3.63)分。69.24%的创伤患者为ISS≥16分的严重创伤患者,并构成创伤性死亡的绝大部分。16.03%的创伤患者入院时存在休克。2639例创伤患者(38.31%)入院后直接进入ICU监护治疗,ICU住院时间(5.12±5.66)天,入ICU后的APACHE Ⅱ为(18.83±8.92)分,SAPS Ⅱ为(33.36±18.28)分。3083例(44.75%)患者在入院24小时内进行了急诊手术,急诊手术主要以清创术(28.23%)、腹部手术(18.07%)、颅脑手术(15.11%)、胸部手术(13.33%)等控制出血、清除污染及减压手术为主,其中1441例患者在急诊手术中接受输血,平均输注浓缩红细胞(Packed Red Blood Cells, PRBC)(6.64±5.11)单位、新鲜冰冻血浆(Fresh Frozen Plasma, FFP)(626.76±344.64)毫升。1754患者(25.46%)进行了择期手术,大部分为以四肢骨折内固定手术为主的骨科手术(66.84%),其中四肢骨折内固定手术占平诊手术总数的44.42%,其次为体表清创术占13.73%。3376例(49.01%)患者伤后合并并发症,最常见的并发症为全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)发生率为20.08%、创伤/失血性休克发生率为16.03%。死亡患者共292例,整体死亡率为4.24%。创伤患者死亡时间主要呈双峰型,即2d以内死亡与超过1周死亡,分别占总死亡人数的37.67%、39.73%。主要出院原因为临床治愈或好转出院,占总数的87.55%,未完成治疗而转入下级医院继续治疗的创伤患者占总数12.45%,出院去向主要以转入当地或就近医院为主,占55.25%。结论创伤的好发人群为青壮年男性,最常见的致伤原因为道路交通伤,其次为坠落伤。过半的首诊创伤患者院前时间小于1小时。38.31%的创伤患者入院后直接进入ICU监护治疗。我中心就诊创伤患者中,有44.75%在入院后接受急诊手术,主要以清创术、腹部手术、颅脑手术、胸部手术等控制出血、清除污染及减压手术为主；25.46%的患者接受择期手术,多以确定性骨科手术为主。我中心收治的大部分患者为严重创伤患者,并构成创伤性死亡的绝大部分,ISS评分越高,相应创伤患者的死亡率也越高；创伤患者伤后并发症发生率仍较高,最常见的并发症为SIRS。本研究全部创伤患者中,创伤性死亡共292例,整体死亡率为4.24%,创伤患者死亡时间分布主要呈双峰型。第二部分转诊创伤患者的流行病学特征及来源地分析目的通过回顾性分析我科收治的非武汉市中心城区来源的创伤患者的来源地及一般流行病学特征,以求进一步掌握创伤患者来源及创伤急诊医疗服务的辐射范围,确定创伤急诊医疗服务重心及发展方向,提高区域创伤救治水平。方法选取我中心2007年1月至2014年12月收治的创伤患者,根据转诊来源地进行筛选,选取其中非武汉中心城区来源的创伤患者。采集信息包括基本信息、外院治疗情况、创伤结局三方面。转诊来源地按地级市所辖县(区)级进行分类统计。数据资料以SPSS20统计软件进行统计学分析。结果本研究总计纳入4119例非武汉中心城区来源的创伤患者,其中男性患者3283例(79.71%),女性患者836例(20.29%),男女比例为3.93：1,且高于整体创伤患者的男女比例(P0.01)。转诊创伤患者的年龄分布、在职业及文化程度上的分布与整体创伤患者的特征基本一致。每年创伤转诊人数在2014年前呈逐年增加的趋势。转诊创伤患者入院平均ISS为(24.21±10.17)分,高于整体ISS水平(P0.001)。转诊创伤患者中,死亡182例,死亡率为4.42%,与整体死亡率无统计学差异,但高于我中心首诊创伤患者死亡率(2.83%,P0.01)。根据转诊前外院接受的治疗情况：未接受或仅接受基本生命支持治疗的患者701例(17.02%),在外院接受高级生命支持或简单外科处置的患者2206例(53.56%),在外院接受专科住院治疗的患者1212例(29.42%)。我中心非武汉中心城区来源的创伤患者主要来源于湖北及河南的59个县(区),转诊创伤患者数量最多的前三个县(区)为汉川、蔡甸、新洲,创伤患者转诊基本遵循就近原则及择优原则,随着各地与武汉距离的增加,转诊创伤患者人数也逐步降低。在与武汉距离接近的县(区)中,影响创伤转诊数量的主要原因可能为当地医疗机构水平的高低。转诊创伤患者最多的县(区)主要分布在距武汉中心城区100km范围内。结论需要转诊的创伤患者往往是伤情较重的患者,需要改善并提升创伤救治过程中每一个环节的处理能力以改善这部分患者的预后。转诊创伤患者男性比例更高,其入院ISS水平及死亡率显著高于我中心首诊创伤患者。大部分转诊创伤患者转诊前在外院已接受高级生命支持治疗。转诊的基本原则为就近原则,同时有向医疗水平较高的医疗机构转诊的趋势,即择优原则。转诊创伤患者来源涵盖湖北大部及河南南方一部分地区,最主要来源于武汉周边100km以内县(区)。第三部分创伤患者死亡危险因素及创伤评分的评估分析目的回顾性分析292例创伤性死亡患者的流行病学特征及死亡危险因素,同时评估常用创伤及监护室评分对创伤结局的预测作用,以提高创伤救治的成功率,降低创伤死亡率。方法收集2007年1月至2014年12月我科收治的创伤病例,按创伤结局分为死亡组及存活组,选取并收集创伤救治各环节中的13项相关指标,以及创伤及监护室评分(ISS、RTS、GCS、GOS, APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ)。通过单因素分析,筛选可能导致创伤患者死亡的危险因素,再进行多因素Logistic回归分析确定导致创伤患者死亡的独立危险因素。各评分系统对创伤结局的预测效能通过绘制ROC曲线及计算AUC进行评估。数据资料以SPSS20统计软件进行统计学分析。结果本研究共纳入6889例创伤患者资料,其中292例创伤性死亡患者,死亡率为4.24%。死亡患者中男性234例(80.14%),女性58例(19.86%)。创伤性死亡患者平均年龄(44.80±15.39)岁。创伤性死亡患者的受伤机制可分为钝性伤284例(97.26%),穿透伤8例(2.74%)。创伤性死亡患者最常见的受伤机制为道路交通伤177例(60.62%),其次为坠落伤70例(23.97%)。CNS损伤及创伤性/失血性休克构成创伤患者急性死亡的主要原因(P0.001),MOF构成创伤患者晚期死亡的主要原因(P0.01)。单因素分析显示年龄、受伤机制、急诊室时间、外院治疗情况、入院SBP、SI、GCS、创伤评分(ISS、RTS)、监护室评分(APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ)、急诊手术、术中输血情况及机械通气与创伤性死亡显著相关。多因素Logistic分析显示,创伤及监护室评分及机械通气是创伤性死亡的独立危险因素。ISS、RTS、GCS、APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ对创伤性死亡的预测能力上无明显差异；ISS的最佳临界值为24分、RTS的最佳临界值为6.86分、GCS的最佳临界值为11分、APACHE Ⅱ的最佳临界值为17分、SAPS Ⅱ的最佳临界值为25分。结论我中心创伤患者的创伤死亡时间分布呈双峰型,CNS损伤及休克是创伤患者急性死亡的主要原因,MOF是创伤患者晚期死亡的主要原因。创伤严重程度及是否接受机械通气是创伤性死亡的独立危险因素,目前常用评分ISS、RTS、GCS、 APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ均对创伤性死亡有良好预测作用,通过以多种评分系统对创伤严重程度进行综合评价,对提高严重创伤的救治水平有积极意义。第四部分ASCOT法预测严重创伤患者创伤救治结局的研究目的以ASCOT法为基础,根据我科收治的严重创伤患者数据,建立新的创伤结局预测模型并计算相应参数的权重系数,与基于MTOS及华西创伤数据库的创伤结局预测模型进行对比,探索符合本区域创伤患者特征的创伤结局预测模型。方法收集我中心2007年1月至2014年12月收治的创伤患者,以院前时间≤24h、最大AIS≥3分为筛选标准,根据受伤机制分为钝性伤组及穿透伤组。根据单因素分析结果确定相关参数权重,进而求出相应回归系数。基于三种权重系数计算生存概率,对创伤结局进行预测,以Ps≥0.5为预测生存可能性大,Ps0.5为预测死亡可能性大,对比三种权重系数对创伤结局的预测效能。根据创伤结局及相应Ps值绘制三种不同模型的ROC曲线,以评价预测效能,同时计算以下指标：准确性、敏感性、特异性、死亡误判率、生存误判率。数据资料以SPSS20统计软件进行统计学分析。结果根据单因素分析筛选及综合考虑纳入以下参数：GCS、SBP、RR、AP-A、 AP-B、AP-C、年龄、院前时间,进而得到ASCOT-Tj权重系数,本权重系数较MTOS及华西权重系数在穿透伤组中加大了SBP及AP评分B部分的权重,在钝性伤及穿透伤组中AP评分A、B部分的权重均增加,而AP评分C的权重降低,同时钝性伤及穿透伤组常数权重也有所增加。ASCOT-Tj模型对创伤结局的预测具有最高的准确性、特异性及最低的生存误判率。结论ASCOT-Tj模型ROC曲线AUC最大,具有最高的准确性、特异性及最低的生存误判率,综合预测效果较优,较符合本地区严重创伤患者特征,可能更适合本地区国人严重创伤,尤其是钝性伤患者的创伤结局的预测,应在后续创伤救治过程中予以进一步验证及推广。
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【学位授予单位】：华中科技大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R641

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