髋臼联合骨盆环复合重建及单纯髋臼复合重建治疗髋臼周围肿瘤疗效分析

发布时间：2018-03-10 21:00

本文选题：骨盆　切入点：髋臼　出处：《南方医科大学》2015年硕士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：研究背景虽然骨盆肿瘤不常见,但危害很大。据统计,大约5%的恶性骨肿瘤发生于骨盆,原发性肿瘤主要包括侵袭力强的良性肿瘤(如骨巨细胞瘤)和骨肉瘤、软骨肉瘤等,转移性肿瘤可以来源于不同的器官,甲状腺、肺、乳房、肾和前列腺的转移瘤较常见。早期骨盆肿瘤的临床表现不典型,腹股沟区或腰腿部疼痛可能是唯一的临床表现,对于这些病人,如果经过长时间的治疗,临床症状不缓解,要高度怀疑髋臼周围肿瘤的可能。造成误诊或漏诊的原因很多,由于骨盆肿瘤尤其是髋臼肿瘤发病率较低,医师在日常的临床工作中很少遇见,而且在症状上表现为持续性且进行性加重的钝痛或胀痛,故在接诊病人时很容易考虑为一些常见病,如：腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、梨状肌综合征以及髋、膝关节退行性变等。其次骨盆及周围软组织结构较为复杂,周围组织的重叠多,使得很难早期在放射学检查上发现骨骼及软组织异常的部位,故使得物理检查确定早期诊断较为困难。恶性骨盆肿瘤使患者的功能受到很大的影响,尤其髋臼破坏是最主要的问题,患者疼痛一般较重,功能受限严重,用减少负重等治疗方法效果不是十分明显。在以前,半骨盆截肢术是主要的治疗方法,但是半骨盆截肢术造成患者术后关节功能和外形的重大缺陷,使得患者心理上难以接受。随着影像学技术和手术技术的进一步发展,骨盆恶性肿瘤的主要治疗方法已经转变为保肢术,尤其是Steel在1978年提出的内半骨盆切除术以来。由于骨盆及周围软组织解剖比较复杂,手术切除肿瘤的风险较大,重建骨盆稳定性和髋关节功能在技术上要求较高。故术前对骨盆肿瘤侵犯的范围进行分区,对确定手术切除范围和选择功能重建方法非常之重要,而且手术切除边界与术后复发率直接相关。目前临床医师可选择的重建方法有鞍状假体重建术,瘤骨壳灭活再植术、切除关节旷置成形术,人工半骨盆置换术等,以及我院开展的脊柱钉棒系统联合骨水泥的复合重建术,在功能和心理上大多满足患者的需求。在外科领域中,髋臼周围肿瘤切除重建术是一项非常复杂的技术,其涉及的范围包括影像学资料的完整与否、术前对肿瘤侵犯范围的准确判断、术前充分准备、周密的手术计划和手术操作.完整的肿瘤切除、选择合适的假体以及术后合理的功能训练。近年来,随着新辅助化疗的应用、生物治疗的不断开展,骨盆恶性肿瘤患者重建后的手术并发症有所降低,功能得到很大的改善,但是患者的5年生存率仍然相当的低。目前,一些年轻的医师接触骨盆恶性肿瘤的机会比较少,治疗上缺乏经验,对于手术适应症和治疗原则的把握不准确,尤其是对于骨盆Ⅱ和工区肿瘤。临床上,一些肿瘤对化疗比较敏感,可以行新辅助化疗的方案。部分肿瘤可行术后放疗,提高生存率。对于转移性肿瘤、骨巨细胞瘤等具有骨破坏的患者,术后可以使用二膦酸盐类药物,此类药物可以预防复发。但对于髋臼恶性肿瘤的治疗,目前仍面临着严峻的挑战。目的分析两种手术方案治疗髋臼周围肿瘤的疗效材料与方法1.病史资料收集2003年10月至2013年10月南京军区南京总医院骨科16区收治的58例经过手术治疗的髋臼周围肿瘤患者的临床资料,男34例,女24例,年龄15-72岁,平均(52.0±13.9)岁。其中软骨肉瘤20例,骨肉瘤9例,骨巨细胞瘤6例,脊索瘤5例,恶性纤维组织细胞瘤6例,恶性软骨母细胞瘤4例,转移性肿瘤8例。术后随访5月-10年。所有病人均予以手术,并经术后病理确诊。1.1病例入选标准(1)病例资料记录完整；(2)我科首次手术治疗；(3)髋臼和累及耻骨及坐骨支的髋臼周围的骨破坏;(4)没有其它骨骼受累;(5)对于转移的患者有效的控制原发病灶;(6)用于治疗目的的肿瘤整块切除：(7)脊柱钉棒系统联合骨水泥的复合重建术。1.2病例排除标准(1)病例资料记录不完整；(2)院外已经手术治疗复发者：(3)髋臼肿瘤累及I区或IV区；(4)其它骨骼受累；(5)原发病灶控制不满意；(6)非脊柱钉棒系统联合骨水泥的复合重建术。2.治疗方法患者术前充分准备,并于术前72小时和24小时内,经股动脉行供瘤动脉血管栓塞术,切除肿瘤的过程中采用血压控制的方法,即保持患者的平均动脉压在50毫米汞柱左右。并采用脊柱钉棒系统联合骨水泥(天津正天医疗器械有限公司提供)复合重建术：①肿瘤切除：患者全麻后取侧卧位,从髂骨翼沿腹股沟至同侧耻骨联合,大粗隆的“人字形”切口,必要时加辅助切口。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜,腹股沟区保护好股神经、股动脉、股静脉及精索,骨膜剥离器钝性剥离耻骨上支,摆锯切断耻骨上支至坐骨支,此时注意保护闭孔血管,必要时予以结扎。剥离髂骨翼外侧肌肉,切开髋关节囊,显露股骨头,摆锯切断股骨头,取出股骨头。沿髂骨翼向前后剥开,显露髂骨,随后用摆锯于髂前上棘至坐骨大孔间离断髂骨,注意保护臀上动静脉,不得己时可高位结扎。于闭孔处离断Ⅲ区的部分坐骨支和耻骨上支,完整取出肿瘤。手术截骨距离肿瘤边缘至少2-3 cm；理想状态下术中不应显露肿瘤和假包膜,切缘应超出反应区至少lcm。②假体重建：髋臼周围肿瘤切除复合重建术,手术方法一(髋臼联合骨盆环复合重建)：取1枚直径为6毫米椎弓根螺钉置入耻骨上支,2-3枚椎弓根螺钉置入髂骨翼至骶髂关节方向,留出钉尾的长度约2.5cm指向髋臼,将连接棒固定在钉尾后锁紧,各枚螺钉的钉尾要与髋臼杯的顶相接触,并且留出安放混有万古霉素骨水泥髋臼杯的空间。手术方法二(单纯髋臼复合重建)：仅髂骨翼至骶髂关关节方向置入2枚6毫米脊柱螺钉,留出钉尾的长度约2.5cm指向髋臼,和／或拧入1-2枚松质骨螺钉,以加强髋臼顶应力,连接棒连接固定后锁紧,螺钉的钉尾要与髋臼杯的顶相接触。将万古霉素与骨水泥混匀,与髋臼杯一起置于重建的髋臼部位。术中必须将髋臼杯放置于标准的解剖位置,前倾20.-30.、外倾40-50,主要目的是避免术后脱位的发生。然后股骨近端插入生物假体,并予以复位,完成髋臼的重建。术后常规预防血栓和感染、切口换药,防止脱位等对症支持治疗。3.评价标准术后对患者进行相关并发症和术后3月和6月对患肢功能根据Enneking术后功能评定标准,根据患者的功能活动情况、肢体疼痛与否、患者的自我满意程度、患肢的承重方式、行走能力和步态等六个方面进行评分。4.统计学分析所有数据均采用SPSS 13.0软件进行统计学分析和统计学处理,数据以均数士标准差(x士S)表示,计数资料采用x。检验进行比较,计量资料采用两个独立样本的t检验进行比较,均以P0.05为数据有统计学差异。结果围手术期无死亡病例,手术方案一：患者32例,病人手术时间230.31±34.99分钟(190-320分钟),手术中出血1970.63±872.97毫升(900-4100毫升)。其中28例患者获得术后随访,术后3月,MSTS评分患者为21.48±1.25分(18.3-23.6分)；术后6月,MSTS评分患者为21.63±1.05分(19.3-23.6分)。术后7例患者出现可控性并发症,并发症的发生率为：21.9%(2例患者出现下肢深静脉血栓,积极给予尿激酶、低分子肝素钠等治疗后,下肢肿胀消退。3例患者出现皮肤切口愈合较差的情况,每天积极换药后切口慢慢愈合。2例患者出现深部软组织感染,通过床边切开清创引流和大剂量广谱抗生素治疗,皮肤切口分别于术后30 d和35d愈合,至末次随访未见这两立患者有复发倾向。)手术方案二.患者26例,病人手术时间204.62±37.55分钟(160-300分钟),手术中出血1509.62±809.30毫升(700-3800毫升)。其中23例患者获得术后随访,术后3月,MSTS评分患者为19.70±1.50分(17.4-22.5分)；术后6月,MSTS评分患者为19.93±1.43分(17.5-22.5分)。术后5例患者出现可控性并发症,并发症的发生率为：19.2%(1例患者出现坐骨神经损伤,术后3个月后恢复。1例患者出现下肢深静脉血栓,积极给予尿激酶、低分子肝素钠等治疗后,下肢肿胀消退。2例患者出现皮肤切口愈合较差的情况,每天积极换药后切口慢慢愈合。1例患者在术后2周的时候出现患侧髋部疼痛,x线证实髋关节脱位,手术切开复位并予以“髓人字石膏”固定6周,术后随访5-6个月,未再次脱位)。骨肉瘤1例,软骨肉瘤2例,脊索瘤2例,骨巨细胞瘤2例失访。其余51例患者通过电话或门诊均获得随访,随访时间为5月-10年。其中骨肉瘤患者7例,软骨肉瘤患者12例出现肺部转移病灶,出现转移病灶的患者都死于呼吸功能衰竭,其他的患者无瘤生存；4例恶性纤维组织细胞瘤患者于术后2年死亡,2例分别于术后14个月和16个月局部复发行半骨盆离断术后带瘤生存；恶性软骨母细胞瘤2例多于术后1年余局部复发,予以半骨盆离断术,至末日随访日1例带瘤生存,1例死于肺转移,其余两例无瘤生存。至末次随访日,经过手术的脊索瘤、骨巨细胞瘤患者未发现局部复发或肺部转移病灶；转移性肿瘤患者都在手术后3年内死亡。手术方法一和手术方法二治疗髋臼周围肿瘤,术后并发症的发生率经统计分析,无明显统计差异(p=1.00)。手术方法一所用手术时间较手术方法二长,统计结果有差异(p=0.009)。手术方法一较手术方法二术中平均出血量多,统计结果有差异(p=0.044)。手术方法一较手术方法二术后功能评分高,统计结果有差异,术后3月(p0.05),术后6月(p0.05)。结论1.两种手术方法都是治疗髋臼周围肿瘤的有效方法。2.方法二较方法一所需手术时间短及术中出血少；但方法一较方法二术后功能恢复好。
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【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R738

【参考文献】