开颅术后颅内出血的临床特征和术后早期头颅CT检查对发现颅内出血的价值和策略研究

发布时间：2018-04-23 13:39

本文选题：开颅手术 + 术后出血　；参考：《浙江大学》2015年博士论文

【摘要】：研究背景开颅术后颅内出血是神经外科手术最常见的并发症之一,一旦发生将对患者的预后带来极为不良的影响。如何预防和及时发现并处理开颅术后颅内出血是神经外科医师在围手术期必须认真面对的临床问题。分析开颅术后颅内出血的原因有助于神经外科医师在临床工作中提高警惕,减少术后出血的发生率。了解开颅术后颅内出血的临床特征和危险因素能够及早对高危患者进行预警,并在手术和术后加强高危患者的监护,以帮助神经外科医师尽早地发现术后出血并及时处理,从而挽救患者的神经功能甚至生命。有效地对开颅术后颅内出血进行监测,以及时发现并处理,是挽救出血造成的神经功能缺损甚至患者生命唯一的方法。术后早期头颅CT检查是目前许多神经外科中心采用的排除术后颅内出血的方法。如何提高开颅术后早期头颅CT检查的效率,避免过多检查造成医护人员工作量的增加和反复搬运对患者的不利影响,也是目前神经外科医师在临床中需要考虑的问题之一。本研究针对开颅术后颅内出血的各种问题,以浙江大学医学院附属第一医院神经外科2011年1月至2012年12月间开展的开颅手术病例为基础,结合历史文献进行了整理和分析。分析内容包括开颅术后颅内出血的发生率、临床特征、出血原因、危险因素等,并针对术后早期头颅CT检查的效率重点进行了分析,提出了改进术后头颅CT检查策略的方法,研究总共可分为三个部分。第一部分开颅术后颅内出血的临床特征背景和目的开颅术后颅内出血是神经外科常见的手术并发症,一旦发生将对患者的预后带来极为不良的影响。由于对该疾病的诊断标准不同,文献报道的发生率相差较大。对开颅术后颅内出血的时间窗等临床特征充分地了解,有助于在围手术期有针对性地对该并发症进行有效地监测,从而尽早地发现术后出血并采取相应的措施,以拯救患者的神经功能甚至生命。这一部分的研究分析了开颅术后颅内出血的发生率和临床特征。研究方法回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院神经外科2011年1月至2012年12月开展的开颅手术病例。在研究中将开颅手术的定义为传统颅骨骨窗或骨瓣开颅手术(craniotomy),不包括单纯的侧脑室.腹腔分流手术、各种钻孔引流手术(如慢性硬膜下血肿钻孔引流术、侧脑室穿刺引流术)等仅仅进行颅骨钻孔(bur-hole)手术和颅骨修补手术。并定义术后颅内出血为开颅手术术后经过CT证实或再次手术证实、存在手术指征的颅内出血。分析本组开颅手术病例的术后颅内出血发生率和临床特征。分析内容包括： (1)疾病分布特征：包括所有入选病例的疾病分布特征和开颅术后颅内出血病例的疾病分布特征； (2)开颅术后颅内出血患者术后出血的时间分布特征：将术后分为四个时间阶段,包括术后立即(术后3h内,一般出血发生在手术室内、复苏室内),术后超早期(术后3h至611),术后早期(6h至24h),术后晚期(24h)。 (3)开颅术后颅内出血患者的预后水平：术后疗效评定根据患者手术前后GOS评分,GOS评分1-3分为预后不佳,GOS评分4-5分为预后良好。研究结果研究共纳入浙江大学医学院附属第一医院神经外科2011年1月至2012年12月开展的开颅手术病例1148例,其中男性581例、女性567例,年龄跨度5岁至87岁,平均年龄50.69±15.21岁。肿瘤/颅内占位性病变开颅手术644例,脑血管性疾病开颅手术290例,颅脑创伤开颅手术128例,其他开颅手术(包括功能神经外科手术等)87例。病变位于小脑幕上的为986例,位于小脑幕下的为162例。本组开颅术后颅内出血患者28例,其中男性19例、女性9例,年龄跨度19岁至79岁,平均年龄51.11±15.2岁。其中,肿瘤/颅内占位性病变开颅手术11例,脑血管性疾病开颅手术10例,颅脑创伤开颅手术6例,其他开颅手术1例。本组开颅手术的术后颅内血肿发生率为2.44%,其中肿瘤/颅内占位性病变术后出血发生率为1.71%,脑血管性疾病为3.45%,颅脑创伤为4.80%。手术区域出血20例,非手术区域出血2例,手术区域以及非手术区域均有显著的出血/颅内广泛出血6例。术后3h内发生颅内出血4例,术后3h-6h颅内出血11例,术后6h-24h8例,术后24h后颅内出血5例；大多数术后出血发生在术后6h内,术后24h后再发生的颅内出血较少。术后随访3月,28例开颅术后颅内出血病例中GOS1分共11例,GOS2分共1例,GOS3分共6例,GOS4分共8例,GOS5共2例。预后良好(GOS4-5)共10例,占35.7%；预后不佳18例(GOS1-3),占64.3%。我们将开颅术后颅内出血分为以下几种原因进行归类：(1)术区止血不确切15例；(2)术中过度牵拉脑组织造成脑挫伤,或导致引流静脉损伤6例；(3)病变切除后颅内压降低造成的颅内血肿5例；(4)其他2例：1例患者因脑挫裂伤行手术治疗后再次出现颅内血肿,再次手术止血时发现颅内创伤性动脉瘤,另一例患者术后出现凝血功能异常而并发手术区域颅内血肿。结论开颅术后颅内出血是神经外科手术严重的术后并发症。本组开颅手术的术后颅内血肿发生率为2.44%。本组开颅术后颅内出血病例特征包括：(1)颅脑创伤和脑血管性疾病的开颅术后颅内出血率较高；(2)开颅术后颅内出血易发生在术后6h内,术后24h后发生颅内出血较少；(3)开颅术后颅内出血对患者预后影响极大,致死致残率高；(4)术区止血不确切是最常见的术后颅内出血原因,其他常见的原因包括术中过度牵拉脑组织造成脑挫伤,或导致引流静脉损伤,病变切除后颅内压降低造成的颅内血肿。第二部分开颅术后颅内出血的危险因素分析背景和目的开颅术后颅内出血一旦发生将对患者的预后产生极为不良的影响。了解开颅术后颅内出血的危险因素有助于在手术前筛选出高危患者,并对其重点监测,以达到预防和早期发现术后出血的目的。这一部分通过多因素分析的方法研究了开颅术后颅内出血的危险因素。研究方法回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院神经外科2011年1月至2012年12月开展的开颅手术病例。患者的纳入标准和开颅术后颅内出血的判定同第一部分。根据患者是否出现开颅术后颅内出血,将病例分为术后出血组和术后未出血组。比较两组间患者的一般资料、疾病特点(包括手术病变的性质、位置、合并的重要基础疾病和重要的药物应用史)、手术相关特征(包括术前是否有凝血功能异常指标、术中出血量、手术时间、术中行脑室外引流等)的分布差异。筛选出术后颅内出血可疑的危险因素后,进一步通过多因素分析确定高危因素。研究结果共有1148例开颅手术患者纳入研究,根据是否出现开颅术后颅内出血分为术后出血组28例,术后未出血组1120例。比较两组之间病例的一般资料、临床特征和手术特点,两组间分布具有显著性差异(P值小于0.05)的有病变类型、术中同时行脑室外引流、术中出血量、高血压病、口服抗凝或抗血小板药物史；将这些因素进一步通过多因素模型进行分析。Logistic多因素分析模型中,术中同时行脑室外引流(OR=2.990,95%CI：1.030～8.681)、术中出血量(OR=1.964,95%CI：1.093～3.528)、合并有高血压病(OR=3.629,95%CI：1.434～9.186)被认为是开颅术后颅内出血的独立危险因素。结论许多因素都可能增加开颅术后颅内出血的风险,包括患者既往病史、手术的病变类型、手术中的各种情况。在本组病例中,术中行脑室外引流、术中出血量多、合并有高血压病三个因素是开颅术后颅内出血的独立危险因素。此外,尽管在本研究中并未发现,但已有较多的文献报道有长期服用抗血小板／抗凝药物史的患者术后出血的风险也有显著增加。第三部分术后早期头颅CT检查对发现开颅术后颅内出血的价值分析背景和目的对于开颅术后颅内出血的患者,尽早发现并处理出血是改善预后唯一的办法。因此必须在手术后严密监测患者的临床情况,特别是神经系统的症状和体征。另一方面,头颅CT是明确是否存在术后颅内出血最为简便易行的方法之一。但在出现可疑的临床表现之前,对开颅手术的患者在术后早期常规行头颅CT检查仍有争议。这一部分的研究分析了术后早期常规头颅CT检查对于发现开颅术后颅内出血的价值,并探讨了提高头颅CT发现术后颅内出血的效率的方法。研究方法回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院神经外科2011年1月至2012年12月开展的开颅手术病例。分析内容包括： (1)统计开颅手术术后首次头颅CT检查发现术后颅内出血的概率。 (2)统计开颅手术术后在出现与颅内出血相关的临床表现之前行术后首次头颅CT检查发现术后颅内出血的概率。 (3)分析本组开颅术后颅内出血病例中最初发现颅内出血的方式,分为由在无症状情况下术后头颅CT检查发现和首先出现术后出血相关的临床表现进而行头颅CT确诊两类。 (4)本研究第二部分发现术中同时行脑室外引流、术中出血量多于400ml、合并有高血压病,和文献中研究较多的长期口服抗凝或抗血小板药物史认为是术后颅内出血独立危险因素；合并有一个或一个上述高危因素的患者认为是开颅术后颅内出血的高危患者。统计开颅术后颅内出血高危患者术后出血的发生率,并与所有入选患者的发生率比较；进一步,统计高危患者中在术后首次头颅CT检查发现颅内出血的概率,并与所有入选患者中在术后首次头颅CT检查发现颅内出血的概率比较。 (5)比较分析不同时间段中行术后首次头颅CT检查发现开颅术后颅内血肿的概率。研究结果 1148例开颅手术患者中,除2例未行术后头颅CT检查,有16例患者在术后首次头颅CT中发现颅内出血,即术后首次头颅CT发现颅内出血的概率为1.40%,低于所有入选患者的术后颅内出血发生率2.44%,且有统计学意义。术后6h内行首次头颅CT发现术后颅内出血的概率最高为1.91%,但与其他时间段比较无显著性差异。 721例患者在无颅内出血相关的临床表现下行术后常规头颅CT检查,发现颅内出血的概率仅为0.69%,显著低于所有入选患者的术后再出血发生率2.44%。可见在无任何临床表现情况下行常规头颅CT检查发现术后颅内出血的效率较低。 28例诊断为开颅术后颅内出血的患者中,绝大多数(23例,82.14%)是在出现了颅内出血临床表现进而行头颅CT检查确诊,所占比率显著高于无临床表现情况下常规行术后头颅CT检查发现术后出血的患者(5例,17.86%)。本组中存在开颅术后颅内出血高危因素的患者共430例,这部分患者中开颅术后颅内出血率为4.42%,显著高于所有入选患者的术后出血发生率2.44%。对于这部分高危患者,术后首次头颅CT检查发现颅内出血的概率为2.34%,高于所有入选患者中的术后首次头颅CT发现颅内出血的概率1.40%,但无显著性差异。其中278例患者是在无相关临床表现情况下例行术后首次常规头颅CT检查,5例发现术后颅内出血,概率为1.80%,高于所有患者中在无相关临床表现下行常规术后首次头颅CT检查发现颅内出血的概率0.69%,但无显著性差异。结论在出现可疑的临床表现前,对所有开颅手术患者进行术后早期常规头颅CT检查以排查术后颅内出血价值有限。基于本研究的结果,建议：(1)严密监测开颅手术患者的临床表现是早期发现颅内出血关键；(2)存在开颅术后颅内出血高危因素(如术中同时行脑室外引流、术中出血量多于400ml、合并有高血压病、长期口服抗凝或抗血小板药物史等)的手术患者出血风险较大,术后建议行早期头颅CT检查排除颅内出血；(3)当患者出现颅内出血的可疑症状时,应当尽快行头颅CT检查；(4)术后6h内是发生颅内血肿较为集中的时间段,需要特别注意,包括在麻醉复苏室时。对高危患者的头颅CT检查建议在术后6h内。当然,术后头颅CT检查不仅能够观察术后颅内出血,还能够提供术后脑组织水肿、病变切除程度等信息。因而是否行早期术后头颅CT常规检查需要根据患者的具体情况考虑。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：浙江大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R651.1

【参考文献】