中文：肝内胆管结石外科手术治疗疗效的分析

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中华外科杂志 $##" 年 % 月第 !) 卷第 % 期; F7-: U B4GK，U4.6 $##" ， [3.8 !) ， \38 %

? C#<? ? 临床论著 ?

肝内胆管结石外科手术治疗疗效的分析
邹声泉; 郭伟; 秦仁义; 易继林; 钱家勤; 覃修福; 裘法祖
; ; 【 摘要】

; 目的; 分析各种术式治疗肝内胆管结石的疗效。 ; 方法 ; 采用荟萃分析的方法对同 济医院普外科 $’! 例及国内 )<<# 年 ) 月至 $##) 年 " 月报道的 $ (%) 例采用不同术式治疗的肝内胆 管结石患者的随访资料进行综合定量分析。; 结果; 非肝切除术对肝内胆管结石的疗效与肝切除术 ， 且肝切除术与疗效优良的相关 相比， 二者之间的差异具有非常显著的意义 （ !$ = ($> <!) ，! ? #> #) ） 性明显高于非肝切除术 （ @A B = #> "#" ， <CD 可信区间在 #> $$$ E #> !)" ） 。间置空肠术的疗效与肝切除 <CD 可信区间为 #> <’ E )> #! ） 。其他术式与肝切除术相比， 疗效 术的疗效相比关系不定 （ AA = )> #) ， 均较差 （ AA 值的 <CD 上限小于 ) ） 。 ; 结论 ; 肝切除术是目前治疗肝内胆管结石的最为理想的术 式； 手术应当多样化， 适当选择病例仍可达到优良的疗效。 【 关键词】 ; 胆管， 肝内； ; 胆结石； ; 外科手术； ; 证据医学 !"#$%$&$’()*) +& ,-.$#*/" "00",#) +0 )-.1*,$’ 2.+,"3-.") 0+. *&#.$4"2$#*, 5*’" 3-,# ’*#4*$)*) ; "#$ %&’()*+,-(，.$# /’0，123 4’(*50，62 70*80(，1293 70-*+0(，123 :0,*;,，12$ <-*=,> ?’@-ABC’(B D; .’(’A-8 %,A)’A5，ED()F0 GDH@0B-8，ED()F0 I’J0K-8 LD88’)’，G,-=&D() $(0M’AH0B5 D; %K0’(K’H -(J E’K&(D8D)5， /,&-( !"##"# ，F7-:, M@N B7H:K&04,:，OH.： #$%&’"(("!)# ，*&+,-.： /0&2345 6,7338 93+8 9: F3GGH/I3:J-:K ,4L73G： 【 65)#.$,#】 ; 758",#*/" ; O3 93+I,GH 94G,L-PH HQQH9L/ 3Q P,G-34/ /4GK-9,. IG39HJ4GH/ 3Q R-.H J49L /L3:H/8 ; !"#4+3); OS3 L734/,:J :-:H 74:JGHJ ,:J Q-QL6&Q-PH I,L-H:L/ S-L7 -:LG,7HI,L-9 R-.H J49L .-L7-,/-/ S73 7,J 4:JHGK3:H P,G-34/ /4GK-9,. IG39HJ4GH/ SHGH ,:,.6/HJ S-L7 THL,&,:,.6/-/8 B3+H 3Q L7H/H 9,/H/ SHGH GHI3GLHJ -: F7-:H/H THJ-9,. U34G:,./ QG3+ U,:4,G6 )<<# L3 T,G97 $##) ,:J 3L7HG/ SHGH QG3+ O3:KVW3/I-L,.8 ; 9")-’#); O7HGH S,/ , /-K:-Q-9,:L J-QQHGH:9H RHLSHH: 94G,L-PH HQQH9L/ 3Q :3:7HI,L39HL3+6 ,:J L7,L 3Q 7HI,L3H9L3+6 （ !$ = ($> <!C ， ! ? #> #) ） ， ,:J L7H 34L93+H/ 3Q 7HI,L3H9L3+6 SHGH +497 RHLLHG L7,: L73/H 3Q （ #> $$$ E #> !)" ） 8 O7HGH S,/ :3L , /-K:-Q-9,:L J-QQHGH:9H :3:7HI,L3H9L3+6 S-L7 @AB H04,..HJ L3 #> "#" （ <CD FX 3Q AA QG3+ #> <’ L3 )> #! ） 8 RHLSHH: 94G,L-PH HQQH9L 3Q -:LHGI3/HJ VHV4:4+ ,:J L7,L 3Q 7HI,L3H9L3+6 Y.. L7H 3L7HG 3IHG,L-3:， HQQH9L/ SHGH S3G/H L7,: 7HI,L3H9L3+6 （ 4IIHG .-+-L 3Q <CD FX 3Q AA ? ) ） 8 :+&,’-)*+&); WHI,L3H9L3+6 -/ L7H +3/L -JH,. /4GKHG6 Q3G -:LG,7HI,L-9 R-.H J49L /L3:H/ ,:J 3IHG,L-3: +HL73J/ /734.J RH J-PHG/-Q-HJ /-:9H K33J HQQH9L 934.J ,./3 RH 3RL,-:HJ S7H: 3L7HG 3IHG,L-3:/ ,GH IHGQ3G+HJ 3: /4-L,R.H 9,/H/8 【 ;"( <+.3) 】; Z-.H J49L/，-:LG,7HI,L-9；; F73.H.-L7-,/-/；; B4GK-9,. IG39HJ4GH/，3IHG,L-PH；; *P-JH:9H&R,/HJ +HJ-9-:H

; ; 肝内胆管结石由于其特殊的病理改变及复杂的 解剖位置， 为外科临床治疗带来了难题。目前国内 外学者大多倾向于以规则性肝切除为主要术式的手 术方法， 旨在清除肝内结石病灶。但是在临床实践 中， 由于患者各不相同的病理生理改变， 手术是多样 化的。我们统计分析了我院普外科资料及 )<<# 年 ) 月至 $##) 年 " 月在中文期刊上发表的具有可比 性的共 $ <CC 例采用不同术式治疗的肝内胆管结石

患者的随访资料， 以此比较各种术式疗效的差异。 方 法

)8 数据的获取： （)） 我院 )<’C 年至 $##) 年 " 月 因肝内胆 管 结 石 而 行 手 术 治 疗 并 获 随 访 的 病 例。 （ $ ）利 用《 中 国 生 物 医 学 文 献 光 盘 数 据 库 》 （ FZTJ-/9） 检索系统， 以 “ 肝内胆管结石” 和 “ 外科手 术” 为检 索 词， 获 得 中 文 文 献 共 !$< 篇， 按以下标 准， 选取 < 篇具有可比性的文章及其资料 （ 表 )） 。 $8 选入标准： （)） )<<# 年 ) 月至 $##) 年 " 月在 各种医学专业期刊上发表的关于肝内胆管结石外科 治疗的 文 章； （$） 较大量的病例随访 （ 不 少 于 "# 例） ； （"） 按手术术式分别进行随访的文章； （! ） 同一

作者单位： !"##"# 武汉， 华中科技大学同济医学院附属同济医 院普外科 通信作者： 邹声泉， 电话： #$%&’"(("!)# ， *&+,-.： /01234 5 6,7338 93+8 9:

万方数据

? $%’ ? 单位不同时间发表的文章， 取最近一篇。

中华外科杂志 !’’) 年 * 月第 +% 卷第 * 期" MN5> O G/DP，O/?@ !’’) ， Q.?9 +% ， R.9 *

相比， 二者之间的差异具有非常显著的意义 （ (! A 。3- G A ’B )’) ， 其 #$8 可信区间 &!B #+% ，! C ’B ’% ） 在 ’B !!! I ’B +%) ， 表明肝切除术与疗效优良之间的 相关性明显高于非肝切除术 （ 表 )） 。
表 # " %’ 个肝内胆管结石外科治疗研究报告的结果比较
资料来源 3- 5 ’9 +!& ’9 %%$ ’9 )+% ’9 )&% ’9 !$+ ’9 !%% )9 ))$ ’9 )*( ’9 ’+! ’9 ))) … 2J K ’9 ($+ K !9 %&+ K %9 ’*$ K %9 ’%# K %9 )*’ K %9 $$* %9 !’+ K ’9 #*! K )9 %*( K %9 %’% … )5 %(9 &&# %9 *$+ %9 *$+ !9 #&+ ’9 #++ #9 !++ %9 !%) ’9 (+’ !9 &($ +9 ’(( ++9 %$$ )5 25 K %$9 #+’ K )9 *#$ K %9 ((& K )9 ’!% K %9 !#! K %+9 )#& %9 +&% K ’9 (%& K (9 $)) K +9 $’% K $!9 *%( )5 25 ! %)9 &’# (9 !%’ !9 ’!( )9 ’*# %9 **’ !!9 +%* %9 *$# ’9 *#) !*9 %%) +9 #$$ ($9 *))

按术式分类整理所获资料中的病例数及随访结 果的数据。随访结果按以下标准评判： “ 优良” 即随 访期间无明显症状或有症状但不影响生活和工作 者； “ 差” 即症状明显影响生活和工作或随访期间死 亡者 （ 表 !） 。
表 ! " ! #$$ 例患者手术方式的资料
资料来源" 蔡景修等 汪良
［!］ ［)］ ［%］

蔡景修等
［!］ 汪良

［%］

手术方式 ! %$& *& (( +! +’) %’# +) +$ %’# %++ % !%$ " ’ %’ & ’ !! ’ ’ * %+ %$ *+ # $! !! %%# ++ %’# ’ %) %) ’ $# +)% $ %&( * ( ’ ’ ’ %& ’ !( & !)) % ’ + ) ’ )& ’ %! ! ’ ’ $* & ’ % $ !’ ’ ’ ’ ’ ’ & )! ’ )*) )% &’ &! !! !%% * %% (! $+

合计 *+# %$% !(# %&( $#! )!’ #% *( !)) !(+

［)］ 王炳煌等 ［+］ 徐武能等 ［$］ 童赛雄等 ［&］ 杨东山等 ［*］ 邢墨儒 ［(］ 胡振雄等 ［#］ 李祖蔚等 同济医院

王炳煌等 童赛雄等 杨东山等 胡振雄等

［+］ 徐武能等 ［$］ ［&］

［*］ 邢墨儒 ［(］

" 合" 计

［#］ 李祖蔚等 同济医院

3- 7 A ’9 )’) （ ’9 !!! I ’9 +%) ） ， ! C ’9 ’% " " 注： (! A &!9 #+% ，

" 合" 计

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" " 从相对危险度 （ --） 的分析来看， 除间置空肠术 外， 其他术式与肝切除及各种引流术相比， -- 值的 #$8 可信区间的上限均不大于 % ， 说明这些术式与 疗效优良之间的相关性都低于肝切除术。间置空肠 其 #$8 可信区间为 ’B #( I %B ’+ ， 波 术的 -- A %B ’% ， 动在 % 左右， 表明此两种术式与疗效优良的关系不

" " 注： 术式： 胆总管切开， , 管引流； 胆总管十二指肠吻合； !： "： 胆总管空肠 -./012 吻合； 左右肝管成形空肠吻合； 344567 #： $： %： 括约肌成形； 间置空肠； 肝切除及各种吻合类 &： ’：

表 " " ! #$$ 例患者各种术式的随访结果
术式 ! " # $ % & ’ 合计 总例数 % !%$ *+ +)% !)) $* )! #%) ! #$$ 优良 例数 #%) +( )(’ !’$ +& )’ (+$ ! +&* 率 （8 ） *$9 %+ &+9 (& ((9 %* (*9 #( (’9 *’ #)9 *$ #!9 $$ ()9 +# 例数 )’! !& $% !( %% ! &( +(( 差 率 （8 ） !+9 (& )$9 %+ %%9 () %!9 ’! %#9 )’ &9 !$ *9 +$ %&9 $%

定 （ 表 +） 。
表 $ " 各种术式疗效与肝切除比较的结果
术式 ! " # $ % -- ! ’9 (% ’9 *’ ’9 #$ ’9 #$ ’9 (* %9 ’% #$8 可信区间 ’9 *( I ’9 (+ ’9 &+ I ’9 ** ’9 #% I ’9 ## ’9 #% I ’9 ## ’9 *# I ’9 #& ’9 #( I %9 ’+

" " )9 统计学方法： （%） 荟萃分析 （ :;<=1=>=?@757 ） ： 将每组资料的非肝切除组的数据分别合并， 作为病 例组， 以肝切除组作为对照组进行统计分析。经一 %’ 组 资 料 的 结 果 均 衡 性 好 （ (! 致性 检 验， 齐性 A !!B *#! ， ! C ’B ’% ） ， 采用固定效应模型进一步分析 相对危险 非肝切除术与肝切除术疗效的差异。 （!） 度 （ D;?=<5E; D57F，--） 分析： 以肝切除组作为对照组， 将各种术式的疗效与之相比， 并计算 -- 值及 #$8 可信区间。以上统计计算采用 GHG (B % 版。 结 果

&
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" " 注： -- L % 表明该术式优良率较肝切除术高

讨

论

肝内胆管结石是胆道结石病中一种治疗困难和 预后不良的疾病。结石在胆道中的位置较深、 分布 较广， 可引起胆汁淤积、 胆管梗阻和胆管炎。炎症反 复发作使胆管增厚、管腔狭窄、 管道畸形， 此后在狭 窄上方又出现阻滞、 扩张， 甚至出现扩张与狭窄相间 的串珠状改变， 使清除结石甚为困难。这种病理状 态长期存在还将引起肝硬变、 门静脉高压及肝功能 衰竭等严重后果。目前公认的治疗肝内胆管结石的

万方数据 非肝切除术对肝内胆管结石的疗效与肝切除术

中华外科杂志 0%%9 年 $ 月第 3! 卷第 $ 期Z CN/+ D 7>OG，D>,- 0%%9 ， [=,B 3! ， U=B $

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基本原则是 “ 清除病灶、 解除梗阻、 通畅引流” 。
［ !% ］ !"#$ 年， 黄志强等 首先报道用肝切除术治

看出。对于胆总管空肠 6=>?*’+*@ 吻合术和间置空 ; 管引流和胆总 肠术而言， 它们较胆总管切开取石、 管十二指肠吻合术增加了一些抗返流的措施， 术后 能够部分减少返流性胆管炎等并发症； 与肝切除术 相比， 它们对患者的创伤较小， 保留了仍然有功能的 肝组织， 术后并发症较少。但是若想获得优良的疗 效， 仍然要求彻底矫正胆管狭窄和梗阻， 且通路口径
［ !9 ］ 要大， 引流要通畅 。一般认为， 对于不伴有肝内

疗肝内胆管结石获得成功后， 肝切除术成为治疗肝 内胆管结石的极为重要的手段。它具有集中切除病 灶， 除尽结石的特点， 而且还同时清除了肝内严重变 形的胆管， 解决了梗阻问题， 加之各种引流术的应 用， 是目前该疾病外科手术治疗中的基本术式之一， 疗效也较好。 从 !% 个不同单位对肝内胆管结石外科手术治 疗疗效的研究结果来看， 大部分均支持肝切除术的 疗效较非肝切除术的疗效为佳这一观点， 但是这些 文献报道中的数据均未经过严格的统计学分析， 而 大多是一种经验性的总结， 仅代表了不同单位与作 者的各自的治疗效果， 甚至第 $ 组资料的结果与上 述观点相悖。而且， 由于有些数据的病例数较少， 无 法较为明确的看出各术式之间的差异如何。在这种 情况下， 我们采用 &’()*)+),-./. 对 !% 个独立研究的 结果进行综合评价和定量合并分析。经过 ! 检验， 非肝 切 除 术 与 肝 切 除 术 相 比， 在疗效上 ! 值为 102 "3! ， ! 4 %2 %! ， 强有力的证明了两种术式在疗效 上的差异具有非常显著的意义。合并后的 56 7 8 %2 9%9 （ %2 000 : %2 3!9 ） ， 提示非肝切除的疗效较肝 切除差， 肝 切除较非肝切除在对肝内胆管结石的治 疗上具有明显的优势。 在临床上， 对于肝内胆管结石的治疗采用的术 式是多样化的， 以胆总管切开取石、 ; 管引流与胆总 管十二指肠吻合等一些相对简单易行的术式较为常 用。但是根据我们的统计， 这些术式的疗效并不十 分理想 （ 66 分别为 %2 $< : %2 <3 ， %2 13 : %2 $$ ） 。其 原因可能是肝内胆管结石的基本病变是胆道梗阻和 胆道感染， 患者多在化脓性胆管炎急性发作时就诊， 在病情危急的情况下， 不允许做难度大、 时间长的复 杂手术， 如仅做上述术式， 只能暂时缓解病情， 解决 低位梗阻问题， 无法解除高位胆管狭窄这一难点， 故
［ !! ］ 疗效不佳 。特别是后一术式， 有的学者认为在肝 ［ !0 ］ 内胆管结石时应尽量不予采用 。本研究也支持 0 0

胆管狭窄和肝叶萎缩等肝实质病变， 非广泛性的肝 内胆管结石经胆总管可通过取石钳或胆道镜下等方 式取出者多采用该术式。 肝切除手术的优势是显而易见的， 与其他术式 相比， 它能够较为彻底的清除病灶， 因此术后症状再
［ !3 ］ 发率和再手术率都是最低的 ； 而且由于胆汁淤积 ［ !# ， !1 ］ ， 所以肝 和细菌感染是胆管癌的重要致病因素

切除术同时可以有效防止结石后迟发性胆管癌。 本研究表明： （! ） 以去除病灶为根本目的的肝 切除术仍是目前对该疾病治疗的最为理想的术式； （0 ） 只要满足 “ 去除病灶、 解除梗阻、 通畅引流” 的要 求， 一些非肝切除术式在某些适当情况下也是可取 的， 而且疗效优良。通过这种统计学处理， 可以排除 不同单位之间对疗效评价上的差异， 而将对疗效的 影响因素主要集中在对手术病例的选择上， 从循证 医学的角度为临床医生制定临床决策提供了较为科 学可靠的依据。
参 考 文 献

这一观点。而其他一些术式， 如胆总管空肠 6=>?* ’+*@ 吻合术和间置空肠术等， 其疗效接近或与肝切 除术无显著差异 （ 66 分别为 %2 "! : %2 "" ， %2 "< : !2 %3 ） 。特别是间置空肠术， 在本统计中其优良率 为 "92 $#A ， 大于肝切除的优良率 （ "02 ##A ） ， 这可 能与该组病例数较少有关， 并不能因此而认为它的 万方数据 疗效较肝切除好， 这从 66 值的 "#A 可信区间可以

! 蔡景修， 黄志强， 韩本立， 等B $3" 例肝内胆管结石外科治疗的临 !""1 ， !< ： #"*1!B 床分析B 第三军医大学学报， C)/ DE，，F>)+G HI，F)+ JK，’( ),B C,/+/L), )+),-./. =M (N’ .>OG/L), (N’O)P- M=O $3" L).’. =M /+(O)N’P)(/L ,/(N/)./.B QL() QL)R’S/L &’R/L/+’) &/,/()O/. ;’O(/)’， !""1 ， !< ： #"*1!B 0 汪良B 肝 胆 管 结 石 0!% 例 诊 治 分 析B 江 苏 医 药， !""! ， !$ ： 1##* 1#1B T)+G KB ;N’O)P’>(/L )+),-./. =+ 0!% L).’. =M /+(O)N’P)(/L ,/(N/)./.B D/)+G.> &’R D， !""! ， !$ ： 1##*1#1B 9 王炳煌， 张天玉， 李立春，等B 肝内胆管结石手术方法选择B 医学 !""1 ， 0# ： 0#*0$B 研究通讯， T)+G JF， HN)+G ;@， K/ KC， ’( ),B CN=/L’. =+ (O’)(S’+(. =M /+(O)N’P)(/L ,/(N/)./.B J>,, &’R 6’.， !""1 ， 0# ： 0#*0$B 3 徐武能，夏文强，夏文红， 等B 肝内胆管结石的外科治疗B 中国 普通外科杂志， 0%%% ， "： !%#*!%$B E> TU， E/) TI，E/) TF，’( ),B 7>OG/L), (O’)(S’+( =M /+(O)N’P)(/L G),,.(=+’.B CN/+ D V’+’O), 7>OG， 0%%% ， "： !%#*!%$B # 童赛雄， 林守诚， 何连齐， 等B 手术治疗肝胆管结石 $%! 例经验体 会B 腹部外科， !""9 ， 1： !!$*!!

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