两种腹腔镜解剖性肝切除术的RCT研究

发布时间：2018-11-07 10:29

【摘要】：背景与目的手术微创化是当今国际外科学发展的一大趋势,腹腔镜技术作为微创外科的代表,已涉及腹部外科所有脏器手术,且已证实能达到与开腹手术同样的治疗效果,并具有创伤小、术后恢复快、切口美容等优点。因此,自腹腔镜技术问世后,便得到了迅速发展,目前已在胃肠道、肝外胆道及妇科等领域得到了十分广泛的应用,并已建立相应的技术规范和治疗体系。肝脏由于具有复杂的解剖结构和重要生理功能,腹腔镜下肝切除术被认为是难度、风险较大的手术；尤其是肝内管道系统在解剖学上的复杂性和对外科手术的高度精细化要求则成为是腹腔镜外科发展的最后阻力。因此,腹腔镜肝脏手术已成为当今国际外科学界高度重视和备受关注的新领域。近年来,随着腹腔镜技术的逐步成熟和专用手术器械设备的不断更新,腔镜肝切除技术在全世界范围内迅速发展,肝脏微创手术范围已从肝缘、浅表病变的局部切除扩展到半肝乃至更大范围的解剖性切除、特殊部位肝段切除及活体肝移植供肝切取等。腹腔镜肝切除术的适应症也从早期的良性病变拓展到肝脏各类良、恶性病变。新近文献报道显示全世界腹腔镜肝切除的病例数以及肝脏恶性肿瘤在腹腔镜肝切除病例中所占的比例均呈指数增长趋势,腹腔镜肝脏外科技术和治疗范围正在拓展,并显示出其广阔的应用前景。同传统开腹手术,肝门解剖和入肝血流控制仍是腹腔镜肝切除术的重要环节之一。目前国内外文献报道较多的腹腔镜下解剖性肝切除的技术方法是按照开腹手术的程序,即在腹腔镜下鞘内解剖Glisson蒂,将预切除肝叶(段)的门静脉、肝动脉及胆管支分别游离、离断,再解剖、游离、离断切除肝叶(段)肝静脉分支,切除肝段和预留肝段之间形成缺血分界线后进行肝实质离断及切除。这种方法的优点是肝门区管道解剖仔细清楚,缺点是受视野及器械操作灵活性的限制,腹腔镜下解剖肝门区管道结构困难、费时、费力,有导致管道结构损伤及大出血等风险,且在肝门区粘连、纤维化及肝门转位等病理情况下通常无法解剖管道结构,致使手术无法实施,因此,亟需探讨一种腔镜下安全、可行,简便、快捷的肝门处理方法。Glisson蒂横断式解剖性肝切除术是指在肝门处鞘外解剖显露Glisson系统,将鞘内的门静脉三联结构(门静脉、肝动脉及胆管支)一同离断,切除肝段和预留肝段形成缺血分界线后实施肝实质离断及切除,该手术方法是由日本学者Takasaki于1986年首次提出并应用于开腹解剖性肝切除术,2007年Topal和Cho等首先将该方法探索性应用于腹腔镜下解剖性肝切除,发现该方法具有安全、可行性。Ikeda 和 Machado等的初步研究发现Glisson蒂横断式腹腔镜肝切除术具有简便、快捷的优势。但既往研究均为个案报道或小样本回顾性分析,循证医学证据级别较低,目前尚缺乏高级别循证医学证据支持Glisson蒂横断式腹腔镜肝切除术的安全性、可行性及可能优势。本研究拟通过前瞻性临床试验,对比研究Glisson蒂横断式腹腔镜解剖性肝切除与传统腹腔镜解剖性肝切除两种手术方式治疗肝脏外科疾病的围手术期及随访结果,探讨Glisson蒂横断式腹腔镜解剖性肝切除术的安全性、有效性、可行性和可能优势,制定该手术方式的适应症、禁忌症和并发症防治措施,为其推广应用提供高级别循证医学证据,并从其应用范围、实施规范等方面对该技术进行综合分析。方法本研究采用临床前瞻性随机对照试验,选择腹腔镜下解剖性左、右半肝切除这两种既适合行Glisson蒂横断又适合行传统解剖性肝切除的临床常用术式,收集2011年1月至2014年11月,根据术前制定的入组标准和排除标准,经临床筛选病灶位于左、右半肝的病例共计143例。根据第一肝门处理方式的不同将病例分为Glisson蒂横断式腹腔镜解剖性肝切除组(Glisson组,n=74)和传统腹腔镜解剖性肝切除组(Classical组,n=69)。由于肝胆管结石患者行肝外胆道探查,整体手术时间多于肝脏肿瘤；且左、右半肝切除两种术式的难度、风险和手术时间不同,故根据肝脏疾病病种及术式不同将两组病例均分层为结石组、肿瘤组以及左、右半肝切除组。收集所有患者围手术期及术后随访资料,将Glisson组和传统组总体进行比较,然后将病例分层后比较,重点分析围手术期及随访结果。围手术期结果包括：整体手术时间及处理第一肝门时间、手术并发症发生率及死亡率、术中失血量及输血率、实验室的血液生化检查结果、术后住院时间情况及住院费用等；随访结果包括：肝胆管结石患者的结石残留率及复发率,恶性肿瘤患者复发转移及死亡情况,采用Kaplan-Meier法进行生存分析、Log-rank法检验两组之间的术后总体生存率、无瘤生存率的生存曲线总体水平有无差异。结果围手术期结果：143例患者中131例完成腹腔镜解剖性肝切除术,12例中转开腹(12/143,8.39%),手术方式：腹腔镜解剖性左半肝切除101例,腹腔镜解剖性右半肝切除42例。143例患者平均手术时间(257±45)min,术中失血量(370±275)ml,围手术期输血率9.1%(13/143),术后胃肠道功能恢复时间(3.0±0.8)d,术后住院时间(10.9±1.2)d,无围手术期死亡,术后并发症发生率28.7%(41/143)。两组病人的性别、年龄、Child-Pugh分级、白细胞计数、凝血功能、血小板计数、术前肝功能、肝硬化等一般情况均无统计学差异(P0.05),说明两组具有可比性。Glisson组与传统组的总体手术时间(232±38min vs 284±35min; P=0.000)、第一肝门处理时间(28±4min vs 67±10min; P=0.000),差异有统计学意义；术中失血量(343±291ml vs 399±256m1；P=0.232)、围手术期输血率(9.1%(6/74)vs 10.1%(7/69)；P=0.672)、术后并发症发生率(22.9%(17/74)vs 27.5%(19/69)；P=0.530),无统计学差异。Glisson蒂横断式腹腔镜解剖性肝切除组的总体手术时间及第一肝门处理时间显著低于传统腹腔镜解剖性肝切除组,两组患者的肝脏游离时间、肝实质离断及肝断面处理时间、取出标本时间及放置引流管时间均无显著性差异(P0.05)。两组患者术后胃肠道功能恢复时间(2.9±0.7 vs 3.0±0.7；P=0.696)、术后下床活动时间(3.6±1.2 vs 3.7±0.9；P=0.884)、术后腹腔引流管拔除时间(5.0±0.8 vs 4.9±0.8；P=0.737)、术后平均住院日(10.9±3.7 vs 11.2±3.5；P=0.767),比较均无统计学差异(P0.05)。术后ALT、AST、TBIL水平、白细胞计数均于术后第一天升高到峰值,第三天开始下降,到出院时基本恢复到术前水平,两组患者术后第1天、3天、5天、7天及出院时ALT、AST、TBIL、ALB、白细胞/中性粒细胞比值及凝血酶原时间等指标均无统计学差异(P0.05)。 Glisson组的总费用高于传统组,两组比较有统计学差异(62838 vs 57143;P=0.013,P0.05)。随访结果：所有患者随访至2015年1月,中位随访时间是19个月(7-48个月)。肝胆管结石患者结石清除率为93.8%(61/65),复发率4.6%(3/65),其中Glisson组与传统组术中结石清除率(93.9%vs 93.6%；P=0.534)、结石复发率为(3.0%vs 6.2%；P=0.587),两组比较无差异(P0.05)。肝脏恶性肿瘤中共有8例患者出现复发转移,占恶性肿瘤患者15.4%(8/52)。其中肝内复发6例,占恶性肿瘤患者4.2%(6/52)；肺部、椎骨或后腹膜等肝外转移2例,占恶性肿瘤患者3.8%(2/52)。Glisson蒂横断式腹腔镜解剖性肝切除组复发转移3例,占本组患者11.5%(3/26),传统腹腔镜解剖性肝切除组复发转移5例,占本组患者19.2%(5/26),经X2检验,两组复发转移率无统计学差异(X2=4.219,p=0.062)。共死亡5人,占总体患者3.5%(5/143)。Glisson蒂横断式腹腔镜解剖性肝切除组死亡2例,占本组患者2.7%(2/74),传统腹腔镜解剖性肝切除组死亡3例,占本组患者4.3%(3/69),经X2检验,两组患者死亡率无统计学差异(X2=0.864, p=0.353)。Kaplan-Meier法分析Glisson组术后1、3年总体生存率和无瘤生存率分别为96.2%、92.3%和96.2%、88.5%,传统组术后1、3年总体生存率和无瘤生存率分别为88.5%、84.6%和84.6%,80.8%,两组差异无统计学意义(P0.05)。结论1.本研究首次通过临床前瞻性随机对照试验证实Glisson蒂横式腹腔镜解剖性肝切除术安全、可行,并具有简便、快捷的优势,为其推广应用提供了高级别的循证医学证据。2. Glisson蒂横断式腹腔镜解剖性肝切除术不仅适用于开展较多的腹腔镜左半肝切除术,同样适用于难度及风险较大的腹腔镜右半肝切除术。3.本研究通过大系列临床病例论证了Glisson蒂横断式腹腔镜解剖性肝切除术的适应证、禁忌证和并发症防治措施,初步制定了该术式的应用范围和实施规范。
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【学位授予单位】：第三军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R657.3

【参考文献】