经二次改良Wiltse入路脊柱手术的基础及临床研究

发布时间：2019-04-07 17:15

【摘要】：脊柱传统开放手术技术一般要求手术野的清晰暴露,使得术者能够在直视下完成手术操作。其最大的缺点是手术切口长,手术创伤大,术中出血多,手术切口愈合时间长,手术费用升高,病人康复时间延长,手术并发症增多以及对患者心理创伤加大。脊柱微创技术的发展解决了以上的问题,使得患者手术创伤变小,术中出血量减少,手术切口愈合时间缩短,病人康复时间缩短,手术并发症降低,同时也取得很好的心理效应。但是目前微创技术仍面临一些问题,主要包括手术操作步骤复杂,学习曲线长;需要的手术操作器械及植入器械昂贵;术中需要大量的射线暴露等,所以一直没有广泛开展。在1968年,Wiltse首先描述了经椎旁肌间隙即多裂肌和最长肌间隙入路进行腰椎手术。多个报道显示使用该入路和正中手术切口相比具有出血少,组织损伤小的优点。同时,该入路使得医生能够在类似于开放手术状态下完成手术,操作简单,射线暴露较少。但因为该肌间隙解剖结构在不同节段变化较大,目前解剖研究还不够深入;在下腰段因为多裂肌比较强壮,缺乏专用的手术操作器械,存在暴露困难等缺点;另外就是经典的Wiltse入路,其深筋膜切口的选择也使得手术操作难度加大。为解决以上问题,能够保留通道技术的“微创特性”,又可以克服通道技术的缺点,使得手术操作简单便捷,射线暴露减少,同时不额外增加病人的负担。我们对Wiltse入路进行了二次改良。本研究主要目的是提出入路改良的依据和方法;为改良的入路设计特殊的手术器械;通过临床对照研究验证该手术入路和手术器械使用的临床效果。分以下三部分分别阐述:第一部分Wiltse入路相关基础研究;第二部分Wiltse入路相关手术辅助器械设计;第三部分临床疗效研究。本研究获得南京医科大学一附院伦理委员会通过(Ethics No.2013-SR-130)。第一章Wiltse入路的相关基础研究该部分又包括以下两个部分,1,核磁共振影像为基础的解剖研究;2,不同深筋膜切开方式下多裂肌内测压研究。1.1核磁共振影像为基础的腰椎多裂肌最长肌间隙解剖研究目的通过核磁共振影像资料测量多裂肌最长肌间隙入路的相关数据,研究该肌间裂相对于脊柱的位置,方向和曲率,为临床医生使用该手术入路提供解剖学的帮助。方法205位因腰痛门诊就诊的病人(103名男性,102女性),行腰椎核磁共振常规检查时收集从腰1到骶1各个节段的横断面影像资料,做相应的指标的界定和测量,来描述多裂肌最长肌裂面的位置曲率和方向,同时比较以上指标在节段和性别之间的差异。结果在总共2460单侧肌间隙横断面影像资料中,有105例肌间隙不能够在的图像中被清晰识别。各节段间肌间裂的曲率,位置和方向有显著性差异(P0.01),但其遵循一定的规律:从L1-S1平面,肌间隙裂面围绕其最深点向棘突旋转,在腰3节段有着最大的曲率而L5和S1节段相对平直。结论多裂肌和最长肌间裂的形态是复杂多变,有时难以辨别。对该裂面在不同节段的位置、方向和曲率有清晰的认识,有助于术前正确的选择手术切口,术中正确的辨认肌间隙裂的位置,沿正确的方向分离肌间隙,避免术中分离侵入肌肉,减少肌肉的损伤。1.2经Wiltse入路不同深筋膜切开方式下多裂肌内压强差异的比较研究目的通过肌内测压比较不同深筋膜入路下,多裂肌内压力的差异,为临床经Wiltse入路手术深筋膜切口的选择提供依据。方法2012年09月到2013年01月间纳入20例腰椎退行性变的病人,分别于两侧使用不同的手术入路,一侧使用经典Wiltse入路,经正中切口,皮下分离至棘突旁开4-5cm纵行切开深筋膜至肌间隙;另外一侧紧贴棘上韧带旁切开深筋膜,沿筋膜下剥离至肌间隙。两组均放置2.5cm宽自行设计的拉钩,分别控制拉钩拉力于0N,5N,10N,15N四个状态下使用肌肉测压装置测量肌肉的压强。通过配对实验比较两组病人四种状态下的组间压强的差异。结果在拉钩力量是0的状况下,肌肉两侧压强基本相似,组间比较没有差异(p=0.139);在5N、10N和15N的拉力控制下,组间均表现出差异(p0.05);且随着拉力的增加,两组之间的压强差明显增大。结论深筋膜的切开位置是影响经Wiltse入路下多裂肌术中压强的重要因素,选择适当的深筋膜切开方式,对于术中减轻多裂肌压力,保护该肌肉有着重要的作用。第二章Wiltse入路的相关手术辅助器械设计目前经过Wiltse入路或我们改良的入路进行脊柱手术,面临如下的问题:1,正如第一部分对Wiltse入路的核磁影像学研究提示的那样,肌间裂入路是多变的,不规则的,各个节段的差异较大;2,脊柱退变性疾病的好发节段为下腰椎,而在下腰段,多裂肌非常的强壮,这显然增加了下腰椎手术暴露的难度;3,我们对肌间隙入路的二次改良,使得该入路呈现“迷路样”折返,加大了手术暴露的难度;4,术中过多的的射线暴露问题。目前在整个手术操作过程中,缺少有效的暴露工具,有效的暴露维持装置和减少射线的导向装置。我们设计器械的目的就是解决以上问题。主要包含以下五个构件:1,脊柱后路微创置钉的椎弓根定位器;2、脊柱后路微创置钉手术的暴露装置;3、脊柱后路微创置钉小切口的撑开维持装置;4、脊柱后路小切口椎旁肌间隙入路的暴露器械;5、脊柱后路无射线置钉的导向装置。第三章临床疗效研究临床疗效研究包括以下两个部分:1,小切口治疗胸腰椎骨折的临床疗效研究;2,小切口下经改良Wiltse入路TLIF手术的临床疗效研究。3.1小切口经Wiltse入路和传统开放手术治疗无神经症状胸腰椎骨折的临床疗效差异分析目的通过前瞻性比较小切口经Wiltse入路和传统开放手术在治疗无神经症状胸腰椎骨折的病人的临床短期效果,手术安全性和射线暴露的情况。方法纳入72个无神经症状胸腰椎骨折的病人,分为两组,其中35个病人采用小切口经Wiltse入路下钉棒系统复位内固定,另外37个病人使用传统开放手术入路,同样钉棒系统复位内固定。比较两组之间置钉的准确率,手术时间,出血量,术后引流量,术后住院日,术中射线暴露时间,同时比较组间术前术后以及组内手术前后VAS评分,R值和Cobb角的差异。结果1,两组之间置钉的准确率无差异(p0.05);2,小切口经Wiltse入路组在手术时间(P=0.018),出血量(P0.01),术后引流量(P0.01)、术后VAS评分(P0.01)和术后住院时间(P0.01)上和开放组比有显著差异,且明显优于传统开放组。3,术前和术后两组R值和Cobb’S角组内均有显著差异(p0.01);术前和术后组间比较均没有差异(p0.5);在术后R值和Cobb’S角的进展上组间比较也没有差异(p0.05)。4,在术中透视时间上,两组之间无显著差异(p0.05)。结论小切口经Wiltse入路和开放手术具有相同的置钉准确率和术后椎体高度的恢复及畸形角度的纠正。其治疗无神经症状的脊柱胸腰椎骨折疗效可靠,具有创伤小,手术时间短,恢复快和不增加术中射线暴露的优点。3.2小切口经改良Wiltse入路TLIF手术和传统开放TLIF手术在治疗腰椎退行性疾病的临床疗效分析目的通过前瞻性对照研究比较小切口经改良Wiltse入路和传统开放入路下TLIF手术在治疗单节段腰椎退行性疾病的临床疗效,手术安全性和射线暴露的情况。方法从2012年11月到2014年1月间,共计纳入77个病人,其中微创组纳入42个病人,传统开放组纳入35个病人,比较两组之间术前ODI和VAS评分,手术时间,术中出血量,术后引流量,输血率,术后卧床时间,术后住院时间,术中透视时间,术前,术后三天及一周血清肌酸磷酸激酶水平,术前,术后三天和术后一周VAS评分,末次随访ODI和VAS评分。结果两组间手术时间、手术出血量、术后引流量、输血率、术后卧床时间、术后住院日、以及术中透视时间均有显著差异,所有指标小切口组均优于开放组。术前及术后一周组间肌酐激酶水平两组间无显著差异,而术后3天两组间有显著差异,开放组较小切口组升高更明显。两组间术前ODI评分和VAS评分组间未见差异;末次随访ODI小切口组明显优于开放组。VAS评分术后三天,一周及末次随访小切口组均优于开放组。结论和开放手术相比,在我们自行设计的操作器械下,小切口经肌间隙入路TLIF手术和开放TLIF比,具有手术操作方便,创伤小,术后恢复快的优点。同时射线暴露更低,远期随访效果更优。其治疗下腰椎退变性疾病近期和远期疗效更优。
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【学位授予单位】：南京医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R687.3

【参考文献】