胸主动脉腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床研究

发布时间：2020-05-11 21:54

【摘要】：背景主动脉夹层(aortic dissection,AD)是发生于主动脉上的严重疾病,指在主动脉中层发生撕裂后,血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜,并在撕裂(假腔)层中流动,导致血管壁分层,形成主动脉真假两腔的一种生理改变。原有的主动脉腔称为真腔,真假腔之间有内膜与部分中层分隔,并有一个或数个破口相通。主动脉夹层是主动脉疾病中最常见的灾难性病变,其发病急骤,病死率高,自然预后不良。主动脉夹层病死率高,在未经治疗的患者中,发病24小时内的死亡率每小时增长1%,发病48h内死亡率高达50%。主动脉夹层的分型和治疗密切相关,Stanford B型指病变累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。1994年,Dake团队首创通过血管腔内支架植入术成功治疗了胸降主动脉瘤。1999年,Nienaber和Dake分别报道了采用在主动脉腔内植入支架成功治疗Stanford B型主动脉夹层,从而开创了微创腔内隔绝治疗B型主动脉夹层的时代。国内则在1999年,由汪忠摤和景在平分别独立报道了主动脉腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层的经验。此后,随着覆膜支架的不断更新和腔内技术的不断进步,主动脉腔内隔绝术现在越来越多的开展起来,疗效已经有了较大的提高,已经成为治疗B型主动脉夹层的重要手段;随着手术例数越来越多,腔内隔绝术伴随的并发症也越常见,远期生存率和生活质量均无大样本随机对照研究。因此对于Stanford B型主动脉夹层的治疗方案目前仍有争议。目的1、评价主动脉腔内隔绝手术治疗Stanford B型夹层的安全性及近期治疗效果,总结相关手术经验;2、总结主动脉腔内隔绝术治疗Stanford B型夹层的各种并发症发生的原因及处理办法。3、探讨主动脉弓的不同分支形态与主动脉夹层发生的关系。方法回顾性总结分析了从2017年1月到2017年12月在安徽省立医院心脏外科的80例Stanford B型主动脉夹层患者行主动脉腔内隔绝手术的病例资料。其中男性60例,女性20例,年龄28岁-86岁,平均60±13岁。所有患者术前均行胸腹主动脉CTA检查,围手术期严格控制血压和心率。术后第1、6、12个月,之后每年一次复查胸腹主动脉CTA。主要随访内容包括生存率、并发症发生率、主动脉形态,血压控制情况等。另选取同期行胸部增强扫描但排除主动脉夹层的患者作为对照组。两组患者薄层资料经后处理工作站三维重建处理。测量并比较主动脉弓各分支形态的相关数据。结果80例患者行腔内覆膜支架置入术均操作成功,没有出现支架的错放、移位、瘤体破裂、中转手术等情况发生。手术平均用时为1小时,平均出血量50ml,术后平均恢复下床活动时间为2天,术后平均住院时间为7天。有7例术中置放了双支架,术中及术后造影均提示夹层假腔消灭良好,近端无明显内漏形成。4例患者完全封闭左锁骨下动脉,1例患者完全封闭迷走右锁骨下动脉,5例患者均无明显并发症出现。有4例患者入院前均为夹层破裂,大量胸腔积血,入院后急诊行腔内隔绝术,围手术期3例患者死亡,急诊手术死亡率高达75%。术后出现较严重精神症状4人,均为女性,1例男性患者出现周围性面瘫,症状轻,无特殊处理。其余围术期并发症包括上肢麻木2例(2.5%)、截瘫1例(1.25%)、肠缺血1例(1.25%)。随访时间1-12个月。全部患者术后30天内死亡患者4例,死亡率5%,其中3例死亡患者均为主动脉夹层破裂急诊行腔内隔绝术,另有1例患者术前合并有大面积脑梗塞病史,术后患者一直昏迷不醒,最终因呼吸循环衰竭死亡。随访过程中失访5例,共随访71例患者,无一例死亡患者,也未发现与手术有关的明显并发症。与对照组相比较,主动脉夹层组患者的头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉的直径分别增加16%,25%和20%;左颈总动脉和左锁骨下动脉与主动脉根的直线距离增大17%和21%;头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉与主动脉长轴的夹角增加6%、7%和11%。相邻分支之间的距离在主动脉夹层组和对照组中差异无统计学意义。结论1、主动脉腔内隔绝术操作相对简单,创伤小,有较低的并发症和死亡率,手术中远期效果良好,现已成为Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方法。2、主动脉夹层急性期行腔内隔绝术死亡率高,对于那些没有危及生命并发症的Stanford B型主动脉夹层患者,内科保守治疗2周后再行主动脉腔内隔绝术,死亡率明显降低,临床效果满意;而对于已有夹层破裂征象的患者,即使围手术期死亡率高,也应考虑急诊手术。3、术中仔细评判椎动脉优势侧,大部分病人可以耐受完全封闭左锁骨下动脉;对于选用长移植物的患者,应尽量避免左锁骨下动脉的完全封闭,减少截瘫的发生。4、主动脉腔内隔绝术移植物的oversize尺寸不宜过大,对于近端锚定区尺寸较大的病例,可在远端预先置放小口径支架或短覆膜支架来限制支架移植物远端的口径,减少支架远端对血管壁的压迫。5、主动脉弓分支形态的解剖学变异与Stanford B主动脉夹层的发生有关,新的患者数据的获得有利于腔内隔绝术支架的个体化设计。
【图文】：

手术体位

具体步骤：（1）患者取平卧位，全麻下气管插管，麻醉满意后，按照1mg/公斤体重全身肝素化。（2）选取CTA显示未受夹层累及的股动脉作为导入动脉，常规在腹股沟韧带上方纵向切开皮肤（图1），仔细暴露出股动脉，用5-0Prolene线预缝荷包（图2）。（3）自股动脉穿刺插入5- F金标猪尾（Pig-tail）导管至升主动脉造影，如置管不顺利或CT示夹层撕裂明显，我们常规将金标猪尾导管升至膈肌水平，，在该水平造影以确定导管位于真腔内（图3）；（4）将DSA球管左前斜至主动脉弓展开最大角度(约50°) （图4），以20ml/s的速度注射造影剂30ml，注射压力800PSI，曝光8-10s

股动脉,夹层

公斤体重全身肝素化。（2）选取CTA显示未受夹层累及的股动脉作为导入动脉，常规在腹股沟韧带上方纵向切开皮肤（图1），仔细暴露出股动脉，用5-0Prolene线预缝荷包（图2）。（3）自股动脉穿刺插入5- F金标猪尾（Pig-tail）导管至升主动脉造影，如置管不顺利或CT示夹层撕裂明显，我们常规将金标猪尾导管升至膈肌水平，在该水平造影以确定导管位于真腔内（图3）；（4）将DSA球管左前斜至主动脉弓展开最大角度(约50°) （图4），以20ml/s的速度注射造影剂30ml，注射压力800PSI，曝光8-10s，全面了解主动脉夹层形态、破口的确切位置、颈部分支血管的形态和关系、夹层累及范围、腹腔脏器供血情况
【学位授予单位】：安徽医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R654.3

【参考文献】