脊髓拴系综合征的手术治疗

发布时间：2020-05-24 21:05

【摘要】：第一部分儿童脊髓拴系中针对单纯拴系的小切口微创手术治疗目的:探讨儿童脊髓拴系综合征中针对单纯拴系的小切口微创手术治疗方法及适应症的选择,并对手术疗效、并发症与常规松解手术进行比较分析。方法:根据MRI检查结果,将仅需做终丝切断的终丝紧张型脊髓拴系及脊髓纵裂(Pang氏Ⅱ型)共43例患儿纳入本研究。2015年1月至2016年6月入院的30例患儿接受常规松解术,为对照组;2016年7月至2017年1月入院的13例患儿则采用小切口微创手术,为观察组。对2组患儿手术后疗效、并发症、住院天数、伤口大小进行比较分析。结果:术后43例患儿获随访3个月～2年,对照组手术的有效率为93.3%,观察组有效率为100%,差异无统计学意义(P0.05)。对照组手术的并发症发生率为6.67%,观察组为0.00%,差异有统计学意义(P0.05)。两组的住院天数、伤口大小的均数差异存在统计学意义(P0.05)。结论:小切口微创显微手术治疗在保证单纯拴系患儿手术效果的前提下,可减少手术的创伤,缩短术后住院时间,降低脑脊液漏等并发症的发生几率,减少术区瘢痕组织。第二部分先天性皮毛窦及其伴发神经管畸形的手术治疗目的:探讨先天性皮毛窦及其伴发的神经管畸形(Congenital dermal sinus Tract ofthe Spine andNeural tube defect)的诊断要点与手术治疗方法及其疗效。方法:回顾性分析2008年1月至2017年12月解放军总医院神经外科收治的43例先天性皮毛窦患者的临床资料。分类计数皮毛窦的外观特点、部位及伴发的神经管畸形种类。全部病例均做核磁共振检查并行显微手术治疗。采用脊柱裂神经功能量表(SBNS)评估手术疗效。随访时间为6月～8年。结果:外观特征以局部皮肤凹陷多见(23/43,53.4%);皮毛窦部位以腰骶部多见(25/43,58.1%);合并的神经管畸形以脊髓拴系多见(22/43,51.2%)。43例先天性皮毛窦的术后总有效率为90.7%(40/43)。结论:先天性皮毛窦的皮损特点各异,皮损以局部皮肤凹陷多见。发病部位沿躯干背侧神经中轴不一,腰骶部多见。先天性皮毛窦往往伴发多种神经管畸形及脊髓先天性肿瘤,因此相应部位的核磁共振检查是必要的,在手术处理先天性皮毛窦的同时务必一并处理并发的神经管畸形,能获得较好的手术效果。第三部分脂肪瘤型脊髓拴系综合征的手术治疗目的:探讨脂肪瘤型脊髓拴系综合征(TCS)的临床症状、精确分型、手术方法、手术时机、神经功能评估方法及其手术疗效。方法:回顾性分析2015年1月至2017年12月期间解放军总医院神经外科收治的183例脂肪瘤型TCS患者的临床资料。全部病例均行显微手术治疗。根据MRI表现及手术中观察到的脂肪瘤生长特点将183例患者分为五种类型:背侧型、尾侧型、移行型、混杂型以及脂肪脊髓脊膜膨出型。将患者按小于14岁,14至18岁,大于18岁分为3组。采用改良的Karachi脊髓拴系神经功能评分量表对患者术前术后的神经功能进行评估。术后随访时间为3～36个月,对各年龄组、各分型术前术后的脊髓功能评分及临床症状作分析比较。结果:183例脂肪瘤型TCS患者获得随访,手术中全切及次全切脂肪瘤的病例中,混杂型最少,仅10.2%(5/49)(P0.05);不同年龄组中年龄较小的组术前脊髓神经功能评分及术后改善均好于成年(P0.05),同一年龄组中混杂型及脂肪脊髓脊膜膨出型脊髓功能评分均较前三种分型差(P0.05)。各临床症状中疼痛及溃疡的改善尤为明显。结论:腰骶部皮肤异常是一种重要的诊断提示,TCS确诊后行早期手术治疗可防止或减轻患者神经功能的恶化,越早做越好。手术应力争全切除或近全切除脂肪瘤,获得脊髓和马尾神经的完全松解。影响手术疗效的主要因素为脂肪瘤的类型、手术时机、术前症状、神经松解是否彻底和是否出现再栓系。
【图文】：

终丝,硬膜,微创手术,小切口

细辩认终丝并分离终丝与神经的粘连，在终丝出硬脊膜处切断终丝，终丝残端仔逡逑细止血后，用血管吻合钛夹严密闭合硬脊膜，而后逐层缝合。小切口微创手术患逡逑儿手术过程见图２。逡逑ｆｔ逡逑图２小切口微创手术患儿手术过程：ａ、腰骶部正中切口大小约１．５邋ｃｍ；邋ｂ、显微镜下暴露硬膜逡逑囊；ｃ、神经钩挑起脂性终丝；ｄ、显微剪剪断脂性终丝；ｅ、血管吻合夹夹闭硬膜；ｆ、硬膜囊逡逑彻底封闭；ｇ、术后伤口皮内缝合；ｈ、术后第３天伤口外观。逡逑四、疗效评定及并发症逡逑我们参考0ｉ和Ｍａｔｓｕｍｏｔｏ推荐的脊柱裂神经功能量表（Ｓｐｉｎａ邋Ｂｉｆｉｄａ邋Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ逡逑Ｓｃａｌｅ，邋ＳＢＮＳ）［１］，基于运动、功能、反射和大小便功能等进行神经功能评分和分级。逡逑分别评分为６分、４分、５分，总分为１５分。分别对两组患儿手术前后下肢肌力及感逡逑觉、会阴部感觉及反射、大小便功能进行分析比较。我们对随访完整的４３例的ＴＣＳ逡逑患儿手术前后的感觉、运动、神经反射及大小便的改善情况进行统计，根据统计情逡逑况将临床疗效分为改善、稳定、恶化。因儿童ＴＣＳ的自然病程为随着年龄增长而缓逡逑１３逡逑

窦道,术中,典型病例,图像资料

避免缝合时组织张力过大，影响伤口的愈合。在切除皮损过程中，一定要逡逑循窦道外口，尽量找到皮毛窦内外口之间的窦道，窦道埋于正常组织中，由外口逡逑延续指向椎管，术中可见窦道颜色较周围组织发白，质地较韧。（典型病例见图２）逡逑注意不要切断皮毛窦窦道，术中若切断窦道一则可能导致皮毛窦内容物外漏，污逡逑染术野。二则导致窦道追踪失败，难以准确定位皮毛窦内口，这时需反复核对影逡逑像学检查结果，确定切除方向和切除范围，伴发脊椎裂的异常椎板可提示窦道延逡逑续位置。当沿着窦道分离至椎板或棘突缺损处时，上下咬除异常的椎板及棘突，逡逑窦道若穿过硬脊膜则需打开硬膜，完整切除窦道在硬脊膜的延续，打开硬脊膜后逡逑２１逡逑
【学位授予单位】：中国人民解放军医学院
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R651.2

【参考文献】