烟雾病血管重建围手术期依达拉奉应用与脑梗死相关性

发布时间：2020-06-07 21:58

【摘要】：烟雾病(Moyamoya diease-MMD)是一种病因未知的颅内异常血管疾病。其主要特征为颈内动脉末端、大脑前动脉、大脑中动脉起始段狭窄甚至闭塞,可伴有颅底血管网异常增生。此疾病在1969年由日本学者Suzuki首先报道,随后在世界各国均有病例出现。但此病好发于东亚国家,且存在家族聚集性特征,女性较男性好发,比例约为1.8:1。该病自然病程大多数为进行性加重,也有少量病例可自发停止。表现形式多种多样,如短暂性脑缺血发作(TIA),脑出血,脑梗死,癫痫发作等。故通常可将烟雾病分为四种类型:TIA型、脑梗死型、出血型、癫痫发作型(日本脑血管研究中心)。其四种类型并不是独立的,可相互转化,往往造成的中枢神经系统损害也是综合影响的结果。该病对患者的危害极大,严重影响其生活质量甚至危及生命。临床治疗方案中,长期存在争议。但目前进行颅内外血管重建术已在各国专家学者中基本达成共识,并在临床广泛应用。烟雾病的围手术期处理十分重要。若患者存在相关疾病并发症,应优先处理并发症,待患者度过相关急性期后,择期手术。围术期需控制患者血压,既要防止血压过高带来的过度灌注综合征,甚至颅内出血,也要防止搭桥术后血压过低引起发的“局部高灌注,全脑低灌注”所导致的脑梗死的形成。围手术管理上,需要针对性的运用扩张脑血管药物来改善手术对搭桥血管的侵扰导致的血管痉挛。本文在研究围手术期药物的应用与术后患者近期发生脑梗死的关联性。依达拉奉是一种脑自由基清除剂,脑梗死急性期给予依达拉奉的治疗,可抑制梗死灶周围局部脑血流的减少,使脑中特异性的存活神经细胞标志物N-乙酰门冬氨酸(NAA)明显升高,进而阻止脑水肿及脑梗死的进展,抑制迟发性神经元的死亡。围手术期运用自由基清除药物依达拉奉与术前术后脑梗死形成率进行对比研究,从临床层面探究依达拉奉对烟雾病围术期的作用。方法:1.研究对象:选取郑州大学第五附属医院神经外科,从2013年5月至2017年2月期间资料齐全,随访完整的238例烟雾病患者。男女比例为1:2.5,年龄区间20至65岁(平均年龄39.1岁),所有入选患者均经过严格筛选,确诊烟雾病,术前术后均行头颅MRI检查。根据围手术是否运用依达拉奉,将手术患者分为2组,治疗组(n=180)与对照组(n=58),进行回顾性研究。2.辅助检查:治疗组所有患者均在术前行头颅MRI加DWI弥散加权成像、头颅PWI灌注加权成像、DSA、改良Rankin量表评分、超声、神经电生理检查及运用华文认知能力量表评价认知功能;对照组所有患者均在术前行头颅MRI加DWI弥散加权成像、头颅PWI灌注加权成像、DSA、改良Rankin量表评分。3.手术方式:238例烟雾病患者均行颞浅动脉-大脑中动脉皮层支旁路+颞肌-脑硬膜-血管融合术。4.围手术期治疗:两组患者均进行常规围手术期处理,除两组在依达拉奉的应用方面不同外,无其他涉及用药种类或治疗方面的不同。依达拉奉的运用方式为:治疗组:手术当天开始,术后7天停药。剂量为30mg加入100ml生理盐水中静脉滴注,30min内滴完,每日两次;对照组:未用此药。两组均严格控制血压为收缩压140-150mmHg之间,舒张压80-90mmHg之间,常规运用脱水降颅压、扩张脑血管药物、止痛、止血药物等。5.评价方法:治疗组:术后1周行头颅MRI加DWI弥散加权成像;术后1月行头颅磁共振PWI灌注加权成像;术后3个月复查头颅DSA,术后6个月均进行改良Rankin量表评分,超声及神经电生理检查,术后1年运用华文认知能力量表评价认知功能。对照组:术后1周行头颅MRI加DWI弥散加权成像;术后1月行头颅磁共振PWI灌注加权成像;术后3个月复查头颅DSA,术后6个月均进行改良Rankin量表评分。6.统计学方法。应用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计学分析。采用检验对定性资料进行比较,若预期值1,则采用Fisher确切概率法,采用秩和检验对定量资料进行比较,采用logistic风险回归模型,计算OR值。P0.05为差异有统计学意义。结果术后头颅DSA检查结果显示238例搭桥患者搭桥血管均畅通,达到手术标准。头颅PWI结果:术侧(MTT、TO、TTP)均较术前有显著改善,存在统计学意义;对侧(TO、TTP)与术前相比灌注较差,存在统计学意义。m RS评分、超声、脑电图检查明确该手术疗效。华文认知能力量表评价结果:各项指标均有提升,但无统计学差异。头颅DWI结果对比,治疗组发生术后脑梗死28例,未发生152例,对照组发生脑梗死20例,未发生38例。两组存在统计学差异(P=0.002)。把可能影响患者术后脑梗死发生率的因素纳入二元logistic风险回归模型进行多因素分析,结果为女性因素、铃木分期因素与脑梗死发生呈正相关,P0,05,围术期应用依达拉奉与脑梗死呈负相关,P0.05。结论:1.烟雾病患者在铃木分期的I-IV期行颞浅动脉-大脑中动脉皮层支旁路+颞肌-脑硬膜-血管融合术手术疗效明确;在烟雾病早期对MMD行手术治疗的效果要优于疾病中晚期。2.MMD外科手术因改变颅内血流动力学参数,术后分水岭梗死的风险可能增大。3.在MMD外科手术治疗的围手术期运用正常剂量的依达拉奉注射液对术后可能发生的手术相关分水岭梗死有明显的防治作用。
【图文】：

颞浅动脉,血管吻合,颞肌,硬膜

全部采用颞浅动脉-大脑中动脉皮层支旁路+颞肌-脑硬膜-血管融合术，整个手术时间约 5 小时。大致手术步骤如下：手术采用改良翼点入路。为增加颞肌贴敷面积，切开头皮时尽量向后延伸，上部超过颞上线约 1 cm。切皮时，严格保护颞浅动脉。于颞浅筋膜深层与浅层之间分开头皮瓣。从头皮瓣后面分开颞肌，用骨剥将颞肌剥下。围绕骨窗中心沿颞上线上约 1cm 处用铣刀铣开骨瓣，，并绕过翼点，向下扩大骨窗，骨窗下缘靠近中颅底。并以咬骨钳小心整理颞骨边缘，充分暴露脑膜中动脉后悬吊硬膜。在脑膜中动脉两侧用组织剪剪开硬脑膜，宽度约 1 cm。放射状剪开剩余硬膜，先止血然后反折于骨缘下，使硬膜翻转。将脑膜中动脉主干及分支处留下的条状硬膜反转贴敷于脑表面，并在骨窗缘处缝合固定。在骨窗内找到 0.5 mm 以上的动脉，夹闭血管，行颞浅动脉-大脑中动脉端侧吻合术。吻合术后，松开动脉夹，观察吻合血管是否通畅，吻合口是否出血，检查无误后，贴覆颞肌于脑表面，再以颞肌边缘与硬膜反折出缝合，钛钉固定颅骨，充分止血后，放置头皮下引流管，逐层缝合头皮。术中血流临时阻断时间均控制在 25 至 31 分钟范围内，血压控制在病人基础血压的85%-95%，术中情况如图 1 示。

大脑中动脉闭塞,血管生成,烟雾,术前

图 2 a 图显示术前 DSA 提示大脑中动脉闭塞，烟雾状血管生成。b 图是经过搭桥手术后 3 个月复查造影结果，可见颅外向颅内搭桥血供良好。2.2 术前及术后 6 个月颞浅动脉超声情况对比未应用组因手术时期较早对该病认知有限，故未进行超声评估。应用组术后 6 个月颞浅动脉超声检查果显示颞浅动脉血流流速、管腔直径均较术前存在不同程度增加。因超声检医师水平无法做到同一性，故不做具体数据的对比，但结果可侧面印证该手疗效,如图 3 所示。
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R651.12

【参考文献】