微创胆道引流术在肝包虫病合并梗阻性黄疸患者治疗中的应用

发布时间：2020-09-02 13:30

　　目的:恶性梗阻性黄疸术前减黄一直是有争议的话题,对于是否需要术前减黄,术前减黄的利弊,术前减黄的指征仍莫衷一是,关于肝包虫病合并梗阻性黄疸患者术前减黄的相关研究仍较少,肝包虫病合并梗阻性黄疸患者病情重,治疗方案无相关指南加以指导。本文探讨胆道引流术前减黄对肝包虫病合并梗阻性黄疸患者的必要性及减黄指征、减黄时限;不同方式微创胆道引流术对肝包虫病合并梗阻性黄疸患者的疗效与和安全性是否差异,为临床选择肝包虫病合并梗阻性黄疸治疗方案提供参考。方法:通过回顾性分析四川省人民医院2011年08月-2017年08月收治的肝包虫病合并梗阻性黄疸患者108例临床资料。(1)根据是否进行了术前减黄分为减黄组和非减黄组。其中术前减黄组72例,非术前减黄组36例。比较两组患者入院时一般资料(包括年龄、BMI)、病种、肝功能Child-Pugh评级,胆道引流减黄至术前BMI、肝功能Child-Pugh评级,观察两组患者手术时间、术中出血量、平均住院日、平均住院费用、术后并发症总体(包括术后胆瘘、肝衰竭、出血、低蛋白血症、切口感染、腹水)发生率和死亡率,统计比较结果,评价术前胆道引流减黄的必要性。(2)参考相关文献按照TBIL水平将患者分为轻度黄疸组(血清总胆红素小于171umol/L)、中度黄疸组(血清总胆红素在171 umol/L--342 umol/L之间)、重度黄疸组(血清总胆红素大于342 umol/L),分别比较入院时一般资料(包括年龄、BMI)、肝功能Child-Pug评级,胆道引流减黄至术前BMI、肝功能Child-Pug评级。观察两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症总体(包括术后胆瘘、肝衰竭、出血、低蛋白血症、切口感染、腹水)发生率和死亡率,统计比较结果,评价不同水平的血清胆红素患者术前胆道引流的必要性。(3)将72例减黄患者根据微创胆道引流方式分为ERCP(包括ERBD和ENBD两种方式)组和PTCD组,比较两组患者胆道引流后至术前TBIL、引流并发症总体(包括胆道感染、引流管脱落、水电解质紊乱、胆道出血、淀粉酶升高或PEP)发生率与死亡率,评价微创胆道引流的疗效、安全性和不同引流方式的优缺点。(4)统计比较72例微创胆道引流术患者入院时、引流后1-6周的TBIL、ALB、ALT、AST、ALP、GGT、PT结果,评价微创胆道引流术引流时间与的肝功能恢复关系,为微创引流作为肝包虫病合并梗阻性黄疸患者术前减黄时限提供参考。(5)多因素分析患者年龄、病程、TBIL、Alb、术中出血量与术后并发症发生率的关系,评价术后并发症的危险因素。统计学方法使用SPSS17.0软件进行数据分析。计数资料使用卡方检验或Fisher确切概率法比较统计学差异,计量资料运用t检验或Mann-Whitney U检验。多组比较时用最小显著性差异法(LSD)进行两两比较,多因素相关性分析采用Logistic回归分析,统计学确定为双侧检验,以P(27)0.05为差异有统计学意义。结果:1.减黄组与未减黄组患者术前病种构成(P=0.025),泡型包虫病导致小儿梗阻性黄疸更多见、BMI(P=0.045)、入院时肝功能Child-Pug分级(P=0.036)比较,差异有统计学意义,减黄组患者中泡型包虫病占多数。经术前减黄后患者BMI(P=1.000)、肝功能child分级(P=0.896)比较差异无统计学意义,各指标较减黄前好转,通过减黄有32例C级肝功患者降级为A、B级。两组患者术中出血量、手术时间、平均住院日、术后3天及术后1周血清TBIL比较差异无统计学意义。术后并发症发生率总体减黄组低于未减黄组(P=0.003)。术后死亡率比较差异有统计学意义(P=0.037)。减缓组患者入院时Child-Pug C级肝功能患者38例,经微创胆道引流术后有32例Child-Pugh C级肝功能患降级为Child-Pugh A或Child-Pugh B级。2.不同程度黄疸患者减黄亚组与未减黄亚组比较,(1)轻度黄疸组减黄与未减黄两亚组患者比较入院时年龄(P=1.000)、BMI(P=0.985)、术前BMI(P=0.926)差异无统计学意义;入院和术前肝功能评级无统计学差异(P=1.000),Child-Pug C级肝功能病例为0;术中出血量、手术时间、术后并发症发生率比较差异无统计学意义,术后死亡率为0。(2)中度黄疸组患者未减黄亚组入院时BMI优于减黄亚组(P=0.038),减黄亚组Child-Pugh C级肝功能患者有7例,未减黄亚组0例。7例患者经术前减黄后达到Child-Pugh A级或Child-Pugh B级,没有Child-Pugh C级肝功能,减黄亚组减黄后患者BMI、Child-Pugh C级肝功能比较,明显较减黄前好转。减黄亚组术中出血量低于未减黄亚组(P=0.025),术后并发症总体比较差异无统计学意义(P=0.562),术后死亡率为0。(3)重度黄疸组患者未减黄亚组入院时BMI低于减黄亚组(P=0.042),减黄亚组Child-Pugh C级肝功能患者有27例,未减黄亚组1例。26例患者经术前减黄后达到Child-Pugh A级或Child-Pugh B级,有1例患者因大量腹水仍为C级肝功,未能接受根治性手术,减黄亚组减黄后患者BMI、Child-Pugh C级肝功能例数比较明显优于减黄前。减黄亚组术中出血量优于未减黄亚组(P=0.029),术后并发症总体比较差异有统计学意义(P=0.008),减黄亚组患者根治性手术后没有死亡患者,未减黄亚组有2例患者因术后大出血和术后肝衰竭死亡,差异有统计学意义(P=0.008)。3.不同方式微创胆道引流术PTCD组与ERCP组比较引流后6周胆红水平下降明显,差异无统计学意义;ERCP组引流导致的胆道感染发生率优于PTCD组(P=0.025);两组患者比较引流管堵塞、引流管脱落、胆道出血、电解质紊乱、淀粉酶升高或PEP发生例数差异无统计学意义;引流过程中死亡例数为0。4.72例行胆道引流减黄病例,引流后后6周TBIL、Alb、AST、ALT、GTT、ALP各指标都有明显改善,有1例患者因全肝多发病灶无法手术切除,行PTCD胆道引流,6月后成功实施异体肝移植手术。有6例患者引流6周后血清Alb、腹水、BMI未达标,肝功能评级为Child-Pugh C级,未接受根治性手术,继续带管引流配合药物治疗。5.术后并发症危险因素经单因素分析比较发现,病程大于一个月(P=0.042)、TBIL(29)171umol/L(P=0.021)、TBIL3342 umol/L(P=0.037)、术中出血量大于600ml(P=0.041)对术后并发症发生有影响。行Logistic回归得到OR值分别为(4.125、3.854、3.976、4.444)。结论:1.术前减黄可以将肝功能评级为Child-Pugh C级患者降低为Child-Pugh A级、Child-Pugh B级,把不可切除病例变为可切除病例。轻度黄疸组患者不推荐术前减黄;中度黄疸组患者选择性行术前减黄,重度黄疸组患者推荐术前减黄。2.不同方式微创胆道引流术对于肝包虫病患者术前减黄是安全有效的,根据患者病情选择合理的微创减黄方式能达到安全有效的减黄目的。3.胆道引流管可以引导术中胆道辨认,降低手术时间,降低胆道损伤几率,同时微创胆道引流可以作为肝包虫病合并梗阻性黄疸患者长期治疗手段,也可以使一部分终末期肝病患者获得肝移植的机会。
【学位单位】：成都医学院
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R657.4
【部分图文】：

肝囊型包虫病,肝门部,胆管,包虫病

图 1肝泡型包虫病侵犯胆管；右上：肝囊型包虫病侵犯肝门部肝内多发包虫病灶；右下：肝门部受压移位Figure 1 left: hepatic vesicular hydatid invasion of bile duct; right: hepatic cystic hydatid invasion of hepatic portal. left: multiple intragranular lesions in the liver; right: pressure shift of hepatic portal.

操作方法

患者、BMI 大于 17、肝切除体积结合 ICG-R15 滞留率综合判断是方法CP 下行 ERBD 或 ENBD 操作方法前完善相关检查，术前 12h 禁食，术前 4h 禁饮，术前晚行肠道准剂过敏试验，术前静推阿托品 1mg。采用静脉复合麻醉，患者取左十二指肠降段，寻找十二指肠大乳头，插管在透视下造影并摄片，基础上，选择性行十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphinct内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）架置入内引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）食并卧床休息，行补液、维生素 K1 止血等对症治疗，持续心电、，监测血淀粉酶变化情况，密切观察病情变化。带有鼻胆管的患者时胆汁引流量并观察有无出血，术后复查相关指标。

微创胆道引流术在肝包虫病合并梗阻性黄疸患者治疗中的应用

PTCD造影Figure3:PTCDprocedure

【参考文献】