微创经骨膜桥接钢板治疗骨盆前环骨折的解剖基础和临床研究

发布时间：2020-09-09 15:57

　　随着社会的进步与经济的高速发展,高处坠落伤、挤压伤和交通事故伤的发生率逐年增多,随之而来的骨盆骨折发生率也呈上涨趋势,骨盆骨折在全身骨折中占1%-3%。高能量损伤导致骨盆骨折移位与畸形,且骨盆周围结构复杂,常伴发血管、消化系统、泌尿系统和神经系统等损伤,尤其是早期出血导致的患者死亡可达20%,病死率和伤残率较高。鉴于骨盆骨折的高死亡率和致残率,骨盆骨折一直是创伤外科治疗的重点、难点,具有极高的研究价值。耻骨、坐骨、髂骨、骶骨、尾骨及周围的韧带共同构成了骨盆的环形结构,其中构成骨盆环的耻骨支最细,最易发生骨折。在早期的研究中显示骨盆后环是主要的承重结构,专家学者们主张积极治疗骨盆后环骨折,骨盆前环骨折可行保守治疗,但是随着医疗技术的不断发展,病人对自身功能恢复的要求越来越高,更多的患者在面临骨盆前环骨折时选择了手术治疗,现在的专家学者也对此达成共识,早期手术治疗可以使前环骨折得到更好的复位和坚强的固定,恢复骨盆解剖结构,减轻周围软组织损伤,同时手术后患者可早期下地、进行功能锻炼,明显的降低了伤残率以及因长期卧床而产生的各种并发症。随着影像学、解剖学、骨科手术器械的进步,治疗骨盆前环骨折的手术方式经过了多次发展,如早期的外固定支架治疗,到之后发展的各种切开复位内固定手术,再到时下最为热门的微创手术。现在报道微创手术治疗骨盆前环骨折的文章越来越多,如微创经皮螺钉内固定术、经皮桥接钢板内固定术、经皮钉棒系统内固定术,它能够以较小的手术切口,较小的组织破坏、术中风险,良好的预后修复骨盆前环骨折,避免了切开复位内固定手术创伤大、手术时间长、软组织暴露广泛、术中出血多、风险大的缺点,成为时下临床工作者的研究重点。但是切开复位内固定手术仍然是时下最为正统、使用最广的修复骨盆前环骨折的手术方式,其原因主要在于微创手术适应症受限,如累及耻骨支两端的大范围粉碎性骨折等骨盆前环骨折不适用于微创手术,但是微创手术仍然处于发展阶段,相信经过不断发展,微创手术会成为修复骨盆损伤的主要手术方式。时下报道最多的几种微创手术的手术切口类似,以耻骨结节或髂前下棘为中心,其主要区别在于内固定物和手术通路的选择不同。微创经皮螺钉内固定术其实质为骨性结构内部的固定,螺钉走行于耻骨内;而经皮桥接钢板内固定术和经皮钉棒系统内固定术均于皮下构建通路,而本次研究提出了一种新的治疗骨盆前环骨折的通路-骨膜下通路,即微创经骨膜下桥接钢板内固定术,通过人体标本解剖学研究证实该通路的可行性及安全性。并且通过搜集40例骨盆骨折患者的临床治疗相关资料,评估微创经骨膜下钢板内固定术治疗骨盆前环骨折的疗效。第一部分骨盆前环区域的解剖学测量及经骨膜下通路研究目的:通过对人体标本骨盆前环及临近组织的解剖学测量,为微创骨膜下通路的构建提供解剖学依据,证实微创经骨膜下桥接钢板内固定术的可行性及安全性。方法:取防腐正常成人尸体标本12具,按人体解剖指南解剖标本,测量耻骨联合、耻骨支、髂骨等骨性标志解剖参数,并测量骨盆前环周围组织结构(精索、子宫圆韧带、股动脉、股静脉、股神经、死亡冠、股外侧皮神经)与同侧耻骨结节的距离等解剖数据,模拟骨膜下通道的构建,观察构建骨膜下通道的可行性及安全性。结果:解剖学测量发现耻骨上支的最窄处为10.137±1.364mm,两耻骨结节间距50.148±4.562mm,耻骨联合上部厚度14.420±1.814mm,耻骨联合上下间距42.630±2.024mm,髂前下棘厚度12.731±0.762mm,耻骨结节与髂前下棘之间距离为12.583±2.031cm,精索与耻骨结节间距10.408±1.325mm,子宫圆韧带与耻骨结节间距9.256±1.085mm,股静脉至耻骨结节间距26.887±2.356mm,股动脉至耻骨结节间距34.233±3.642mm。因死亡冠具有高度变异性,解剖过程中仅有一具尸体见死亡冠,死亡冠与同侧耻骨结节的距离为44.82mm。利用血管钳模拟构建骨膜下通道,自髂骨内板贴骨面向耻骨联合方向插入卵圆钳,走行于骨膜之下,卵圆钳自精索(子宫圆韧带)内侧耻骨结节处穿出,通道构建通畅,未伤及重要神经、血管。结论:通过解剖学研究发现,该手术通路构建通畅,通路走行于肌肉、筋膜与骨膜之下,避免了周围神经、血管的损伤,可行性及安全性极高。第二部分微创经骨膜外桥接钢板内固定术治疗骨盆前环骨折的临床研究目的:通过收集40例骨盆前环骨折患者的临床治疗资料,评估微创经骨膜下桥接钢板内固定术治疗骨盆前环骨折的疗效。方法:搜集自2014年9月至2016年6月期间施行经骨膜下桥接钢板内固定术的40例患者的资料,总结该手术方式的要点,包括手术适应症、术中注意事项等。根据Majeed骨盆骨折评分系统评价患者术后功能恢复情况,以此评估经骨膜下桥接钢板内固定术的临床疗效。结果:分析40例患者的临床治疗资料表明,施行微创经骨膜下桥接钢板内固定术治疗骨盆前环骨折的手术时间约为30-40min,出血量约50-80ml,以上为施行单侧前环骨折手术数据;患者术中均未发生血管损伤,术后1例患者诉大腿外侧的皮肤感觉异常,3个月后感觉逐渐恢复正常,26例男性患者均无阴囊肿胀、疼痛;术后40例患者手术切口均一期愈合,2例患者因合并多发骨折形成深静脉血栓。随访40例患者术后恢复情况,患者手术后约3个月X线片显示内固定牢固,骨折愈合良好。根据Majeed评分评定术后功能恢复情况:优23例,良10例,中6例,差1例。结论:对不稳定骨盆前环损伤,微创经骨膜下桥接钢板内固定术是一种相对安全性高、手术操作简便、疗效肯定、并发症少的手术方式。
【学位单位】：青岛大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2017
【中图分类】：R687.3;R322
【部分图文】：

腹股沟区,解剖结构

青岛大学硕士学位论文据显示髂前下棘和耻骨嵴的厚度足够置入螺钉固定桥接钢板。构建骨膜下通道需根据解剖学测量结果明确重要结构的体表投影位置，掌握手术切口、出入口位远离、保护重要血管、神经、精索（子宫圆韧带）等软组织。死亡冠在陷窝韧近靠近股环的位置，远离精索内侧切口，且骨膜下通道在骨膜之下，伤及该动险性较小。因此解剖学测量的结果对临床手术的施行是有指导价值的。

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图 2 手术操作步骤展示2.4 术后处理若术中出血多需放置引流条，术后 24h 拔出引流条，静脉应用抗生素 24h 预防感染，骨盆骨折患者需长期卧床，自术后第 2 天起皮下注射低分子肝素预防下肢静脉血栓形成，出院后可改为口服利伐沙班（拜瑞妥）抗凝。患者术后 1 周可行被动功能锻炼，术后 4-6 周复查骨盆 X 线片，若骨折愈合良好可告知患者患侧不完全负重，8~12 周复查骨折愈合良好可允许患者完全负重下地行走（根据患者恢复情况时间有所改变）。手术前后交代患者，如无特殊不适，骨折愈合后内固定物无需取出[16]。3 观察指标及疗效判定标准3.1 观察指标对施行微创经骨膜外内固定术的40例患者行术后随访，观察骨折愈合及肢体功能恢复情况。根据Majeed骨盆骨折评分系统评估术后功能恢复情况，评估内容包括

耻骨上,下肢骨折,骨盆,X线检查

青岛大学硕士学位论文病例展示1某，女性，24 岁，因车祸致双髋部疼痛、活动受限，骨盆 X 线、CT+三维结果示：骨盆骨折（耻骨上、下支）、骶骨骨折。以下为患者的影像学资

【参考文献】