外科病人围手术期液体治疗专家共识(2015)

发布时间：2016-07-26 21:11

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961·2外科病人围手术期液体治疗的目的及原则估液体状态，至少每周2次分析实验室指标、出入量和体

围手术期液体治疗可分为针对脱水的补液治疗及有效重。对于为纠正液体失衡和再分布而进行液体治疗的病循环血量减少所致血流动力学改变的复苏治疗，在补充细人，建议增加监测与评估的次数。

胞外液及有效循环血量的同时，纠正并发的电解质紊乱。对合并有大量消化液丢失的病人，监测尿钠具有临床

液体治疗的原则包括可用“5R”概括，即复苏（resusci-价值，尿钠浓度<30mmol/L常提示机体总钠耗竭。尿钠监tation）、常规维持（routinemaintenance）、纠正失衡（replace-测还可提示低钠血症的原因，但合并肾功能不全或使用利ment）、重分布（redistribution）及再评估（reassessment）［2］。尿剂时，可影响测定结果的准确性。

2.1复苏对存在低血容量、血流动力学异常、组织灌注如果病人输注的液体含Cl->120mmol/L（如0.9%NaCl不足及器官功能不全的病人及时行液体复苏治疗。液体溶液），应注意监测血中Cl-的浓度，防止发生高氯性酸血复苏的临床指征包括：收缩压<100mmHg（1mmHg=0.133症。

kPa），心率>90次/min，毛细血管再充盈时间>2s，被动抬腿

试验阳性（将平卧病人的腿抬高45 ，30~90s内血流动力学3外科病人围术期容量状态的评估方法

指标改善），中心静脉压（CVP）<4mmHg。值得关注的是，围术期容量状态的评估方法包括病史、体格检查、临床低灌注的程度在各个器官并不一致，当心率和血压正常症状和实验室检查等。

时，仍可能存在某个或某些器官的低灌注，处于“隐匿性休3.1病史既往史及现病史对病人液体状态的评估极为克”状态，导致相应器官出现功能障碍。因此，临床上要注重要，不同病史可反映出病人不同的容量状态，对液体治意识别此类情况，及时进行液体复苏，避免隐匿性低血容疗方案的制定有指导意义。

量和组织低灌注的发生。3.2体格检查通过详细的查体，可简单、快速、直观地获

液体复苏推荐给予钠浓度130~154mmol/L的平衡盐液得择期手术病人术前、术中及术后的容量状态，经验性地或胶体液，在15min内快速输注500mL。对于严重脓毒症判断液体容量并指导液体治疗。体格检查可为进一步完病人，特别是低蛋白血症时，可考虑使用5%的白蛋白溶液善后续临床及实验室检查提供参考及指导。

进行扩容治疗［3］。3.3临床指标包括无创检查和有创检查。对于一般择

2.2常规维持对禁食水但不存在低血容量的病人，可根期手术病人多采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和据病史、体格检查、临床监测和实验室检查结果，，确定液体度监测（SpO2吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压（＞和电解质的需要量。如病人不存在体液异常丢失、异常分90/60mmHg）、脉搏（60~100次/min）、呼吸（12~20次/min）、布等情况，则给予维持性液体治疗。血氧饱和度等，在多数情况下可完成对一般病人的容量评

维持性液体治疗即补充病人生理需要量：25~30估。少数择期大手术病人可能需要有创检查，这些指标包mL/（kg·d）液体，1mmol/（kg·d）的Na+、K+、Cl-，50~100g/d括中心静脉压（CVP）、每搏输出量（SV，50~80mL）、心排血葡萄糖。对于肥胖病人，应根据实际体重计算，一般不超量（CO，4500~6000mL）、每搏量变异度（SVV，<13%）、脉压过3L/d。对于心肺功能不全、营养不良或再营养综合征风变异度（PPV，10.5%）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2，60%~险病人，可适当减少液体量［如20~25mL/（kg·d）］。80%）等。

2.3纠正失衡与重分布（redistribution）当病人因原发疾3.4实验室检查常规检查包括血常规、凝血功能、肝肾病、手术或外科并发症导致水电解质失衡、消化液丢失或功能、电解质和pH值（7.35~7.45）等，评估病人的血红蛋白、体液异常分布时，在维持性液体治疗的基础上，应补充体电解质平衡、酸碱平衡、凝血功能状态等。术前须完善对液丢失、纠正电解质失衡与体液异常分布。病人的实验室检查，避免术前准备不充分影响术中及术后

显性的液体丢失如胃肠减压和腹腔引流量等较易识液体治疗方案。术中需要检测的特殊指标包括：乳酸含量别，应关注发热、消化道内瘘等非显性丢失量。液体异常（0.5~1.7mmol/L）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2，33~46分布的情况包括水肿，严重脓毒症，高钠或低钠血症，肾、mmHg，平均40mmHg）、标准碳酸氢盐（SB，22~27mmol）和肝、心功能受损、术后液体积聚或再分布、营养不良和再营尿量等，术后需要检测指标有电解质、血红蛋白、红细胞、养综合征等，病人总体液量可呈过负荷表现，但有效循环白细胞和白蛋白水平等。

血量仍存在不足，液体治疗时应注意纠正。外科病人围手术期低血容量状态评估策略及液体治疗

2.4再评估液体治疗的目的及方案需随病人病情演变指征如图1所示。

而不断调整，出血、感染、代谢异常与器官功能障碍等均可

随时影响对液体的治疗需求。因此，对接受静脉液体治疗4常用的治疗液体

的病人须进行反复再评估，及时调整液体治疗方案。4.1晶体液晶体液溶质分子质量＜29763u，可自由通

对于液体复苏的病人，在复苏治疗后应再次分析病人过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗的心率、血压、CVP、组织灌注、血乳酸水平、血pH值、碱剩透压。目前临床上应用的晶体液有：生理盐水、乳酸林格余和尿量等，评估容量状态。液、醋酸平衡盐溶液、高张氯化钠溶液等。晶体液对凝血、

对持续接受静脉液体治疗的病人须定期监测，每日评肝肾功能基本没有影响，缺点是扩容效率低、效应短暂，输

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