外伤性良性阵发性位置性眩晕临床特征及复发机制的研究

发布时间：2020-06-01 08:54

【摘要】：第一章外伤性良性阵发性位置性眩晕治疗与预后特征的meta分析研究目的:良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的病因非常复杂,其中50%到70%的患者没有任何明显原因,称为原发性或特发性BPPV。此外,部分BPPV是继发性的,其中继发于颅脑外伤、颈部外伤、耳鼻喉科或口腔颌面外科或神经外科的手术等各种类型的外伤的,称为外伤性BPPV。外伤性BPPV约占所有BPPV病例的8.5%-20%。但目前外伤性BPPV尚没有公认的确切的定义。特发性BPPV的发病年龄老年人居多,女性居多,单侧单半规管BPPV类型最多见,复位相对容易,复发率低。与特发性BPPV相比,外伤性BPPV具有以下几个不同的临床特征,包括男女性别比例差不多、发病年龄的高峰较年轻、双侧BPPV发病率高、容易多半规管受累、耳石复位治疗的难度大以及复发率较高。但也有研究认为外伤性BPPV在复位的难易及复发率等特征上,与特发性BPPV无明显的区别。虽然眩晕或头晕是外伤后的常见症状,BPPV亦是外伤后常见的眩晕疾病,但临床上对外伤性BPPV的研究不多且不系统,把外伤性BPPV与特发性BPPV的临床特征做队列研究进行比较的更少。为此,我们采用meta分析的方法,纳入所有符合纳入标准的队列研究,增大研究的样本含量,以期得到外伤性BPPV与特发性BPPV的治疗和预后特征是否有区别的可靠结论,以便指导临床的治疗和预后评估。本文研究的主要目的是分析外伤性BPPV与特发性BPPV的复位难易程度和复发率分别有无区别;次要目的是分析外伤性BPPV与特发性BPPV的多半规管BPPV和双侧BPPV所占比例分别有无区别。研究方法:以“benign paroxysmal positional vertigo”or“BPPV”、“trauma”or“traumatic”or“post-traumatic”、“idiopathic”or“primary”or“non-traumatic”为检索词,检索的数据库包括Pubmed、Embase、CENTRAL。人工检索所有纳入文献的参考文献。本文文献检索日期是截止到2019年1月21日。所有文献不限制所使用的语言,但需要符合以下纳入标准:1.研究类型:文献必须是队列研究(回顾性或前瞻性)。2.研究对象:文献必须是关于外伤性BPPV与特发性BPPV的研究,至少含有一个外伤性BPPV组和一个特发性BPPV组。3.BPPV的诊断必须明确,必须符合以下任何一条:①明确说明诊断BPPV所采用的位置试验方法:比如后半规管BPPV的检查可以使用Dix-Hallpike试验或者侧卧试验。外半规管BPPV的检查可以使用滚转试验,前半规管BPPV的检查可以使用Dix-Hallpike试验。②BPPV的诊断依靠有经验的神经科或耳鼻咽喉科专家,必要时借助视频眼震电图。4.外伤性BPPV的定义必须明确:即外伤与典型位置性眩晕出现或BPPV确诊的时间间隔必须明确说明,且最长不超过3个月。5.BPPV的复位治疗方法必须明确说明,比如后半规管BPPV可用Epley法、改良的Epley法或Semont法等;外半规管BPPV可用Barbecue法、Gufoni法;前半规管BPPV可用Yocovino法、Kim法等。6.观察指标:纳入文献能够提供外伤性BPPV组和特发性BPPV组患者复位次数或复发率的相关具体数据。7.随访时间均不少于6个月。排除标准:1.研究类型:描述性研究、病例对照研究、会议摘要、读者来信、编辑注释、综述类文章等。2.研究对象:BPPV的诊断标准未明确提及或与其他研究不一致;既往有BPPV、梅尼埃病、病毒性迷路炎、中耳炎等耳源性疾病或偏头痛、颅脑肿瘤、脑血管疾病史;未根据主要的暴露因素—外伤,明确划分t-BPPV组和i-BPPV组等至少两个组。3.无明确外伤史记录或未提及外伤与典型位置性眩晕出现或BPPV确诊的时间间隔,或时间间隔超过3个月。4.BPPV的治疗方法未明确说明。5.观察指标:文献无法提供t-BPPV组和i-BPPV组患者复位治疗的次数和(或)复发率的相关具体数据。6.随访时间:未明确写明随访时间或随访时间不到6个月。文献的检索分别由两人按统一标准独立进行并完成。按照事先制定的统一的数据预提取表格,分别由两人独立地从纳入文献中对以下的指标进行数据提取。应用Review Manager5.3.3软件来完成本次统计学处理,采用相对危险度(relative risk,RR)及其95%可信区间作为效应量,来评价外伤性BPPV与特发性BPPV的治疗和预后特征有无区别(主要观察指标是复位难易程度和复发率、次要观察指标是多半规管BPPV和双侧BPPV的所占比例)。结果:本次meta分析纳入的6篇文献,其中包括外伤性BPPV患者865例,特发性BPPV患者3027例,均为回顾性队列研究。利用meta分析的方法,对外伤性BPPV和特发性BPPV在复位难易程度、复发率、多半规管BPPV比例、双侧BPPV 比例等四个方面分别进行比较。在复位难易程度方面,纳入6篇文献,根据森林图得出I2=93%,p0.000001,异质性较大,采用随机效应模型计算RR值为3.27(95%CI:1.88,5.69),p0.0001,提示外伤性BPPV与特发性BPPV复位难易程度差异有统计学意义。对其敏感性分析,逐篇剔除每一项研究后重新做meta分析,得到的结果与上面总体结果保持一致,体现本次结论可靠性。在剔除Pisani等的研究后,异质性I2=0,p=0.76,而剔除其它研究异质性无明显变化。在复发率方面,纳入6篇文献,根据森林图得出I2=62%,p=0.02,异质性较大,采用随机效应模型计算RR值为 2.91(95%CI:2.04,4.14),p0.00001,提示外伤性BPPV与特发性BPPV复发率的差异有统计学意义。对其敏感性分析,逐篇剔除每一项研究后重新做meta分析,得到的结果与上面总体结果保持一致,体现本次结论可靠性。剔除Ahn等的研究后异质性I2=0,p=0.41,而剔除其它研究异质性无明显变化。在多半规管BPPV所占比例方面,共纳入4篇文献,根据森林图得出I2=59%,p=0.06,异质性较大,采用随机效应模型计算RR值为 2.91(95%CI:1.55,5.47),p=0.0009,提示t-BPPV与i-BPPV治疗中MSC-BPPV比例的差异有统计学意义。对其敏感性分析:逐篇剔除每一项研究后重新做meta分析,得到的结果与上面总体结果保持一致,体现本次结论可靠性。剔除Liu等的研究后异质性I2=0,p=0.42,而剔除其它研究异质性无明显变化。在双侧BPPV所占比例方面,共纳入5篇文献,根据森林图得出I =28%,p=0.24,轻度异质性,采用固定效应模型计算RR值为 3.37(95%CI:1.86,6.10),p0.0001,提示t-BPPV与i-BPPV治疗中双侧BPPV 比例的差异有统计学意义。结论及意义:本次meta分析研究表明在复位难易程度、复发率、多半规管BPVV 比例、双侧BPPV 比例等四个方面,外伤性BPPV均与特发性BPPV有明显差异,外伤性BPPV复位治疗需要更多的循环、复发率高、多半规管BPPV和双侧BPPV的发生率高。鉴于外伤性BPPV的以上特点,我们在临床上要更加耐心细致的检查,嘱咐患者按时复诊及定期随诊。对于复发频繁的外伤性BPPV患者,要完善前庭功能尤其是耳石器功能检查。本次meta分析存在许多局限性,将来需要我们设计更加严谨的前瞻性的队列研究来对外伤性BPPV的治疗和预后特征进行深入探讨。第二章耳石器功能障碍在轻度创伤性颅脑损伤后良性阵发性位置性眩晕复发中的价值研究目的:目前对外伤性良性阵发性位置性眩晕(t-BPPV)易复发的发病机制知之甚少。有研究推测外伤后局部组织微出血或组织撕裂伤导致内环境的生化性质的改变,促进了耳石颗粒的再形成有关,但这个推论缺乏显微解剖证据支持。但也有研究通过建立t-BPPV的动物模型,解剖发现外伤后椭圆囊斑上耳石颗粒的脱落会持续至少3个月,推测可能是外伤后连接耳石颗粒与耳石膜或其它耳石颗粒的韧带或蛋白受损,导致了耳石颗粒长期的逐渐的脱落,这样继发性的耳石器功能损害可能是t-BPPV复发频繁的一个重要原因。本研究通过利用前庭诱发肌源性电位(VEMP)来检测耳石器功能,探讨耳石器功能障碍在轻度创伤性颅脑损伤后良性阵发性位置性眩晕(mTBI-BPPV)复发中的价值。研究方法;对42例mTBI-BPPV患者进行回顾性分析。根据是否复发,将患者分为两组。非复发组包括27名在至少1年的随访期内未复发的mTBI-BPPV患者,而复发组包括15名在至少1年的随访中至少有一次复发的mTBI-BPPV患者。所有患者均进行了颈肌前庭诱发肌源性电位(cVEMP)和眼肌前庭诱发肌源性电位(oVEMP)检查。结果:mTBI-BPPV复发组与非复发组患者,在年龄、性别比例、BPPV类型、多管BPPV比例、BPPV侧别或双侧BPPV比例等方面均没有显著差异(p0.05)。mTBI-BPPV复发组 4例患者(26.7%)和 mTBI-BPPV非复发组5例患者(18.5%)出现异常cVEMP反应,两组间无显著性差异(p0.05)。mTBI-BPPV复发组 9 例患者(60.0%)和 mTBI-BPPV非复发组6例患者(22.2%)出现异常的oVEMP反应,两组间有显著差异(p0.05)。结论和意义:我们的研究表明,mTBI-BPPV复发组患者的cVEMP异常率与mTBI-BPPV非复发组患者没有明显区别,但mTBI-BPPV复发组患者的oVEMP异常率明显高于mTBI-BPPV非复发组患者。因此,我们推测继发性椭圆囊功能障碍可能是mTBI-BPPV患者复发频繁的潜在发病机制。
【图文】：

森林图,特发性,外伤性

森林图:外伤性BPPV与特发性BPPV复位难易程度的比较
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R651.15;R764

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