支架内血栓形成与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关性的研究

发布时间：2017-03-27 04:02

  本文关键词：支架内血栓形成与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关性的研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：一、研究背景：冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是因冠状动脉粥样硬化引发冠状动脉狭窄、痉挛,相应动脉供血区域供血不足导致心肌缺血、坏死,心肌功能障碍和(或)心脏器质性病变的疾病,为最常见心脏病之一。冠心病的死亡率已经得到很大程度的减低,但由于急性心肌梗死、心力衰竭及猝死等并发症的高发,冠心病仍为全球首要致死及致残病因。冠心病的治疗手段主要包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗、外科搭桥术和干细胞治疗。近年来这些治疗手段都取得了巨大的进步,其中经皮冠状动脉介入治疗取得的进步尤为显著。冠心病的冠状动脉介入治疗发展经历了4个阶段：经皮冠状动脉腔内成形术阶段、金属裸支架(bare mental stent, BMS)阶段、药物洗脱支架(drug eluting stent, DES)阶段以及完全可降解支架阶段。其中药物洗脱支架的问世最具影响力,其卓越的抗再狭窄效果改变了冠心病血运重建治疗的格局,扩大了支架治疗冠心病的适应症,使冠状动脉介入取得了很大的进步。虽然DES有效的降低了再狭窄的发生率,然而随着DES在临床的广泛应用,越来越多的证据表明,DES与BMS相比较更可能导致血栓形成。冠心病介入治疗可导致多种并发症,其中最严重的并发症是支架内血栓的出现。近年来各学者们对药物洗脱支架内血栓发生率的研究认为,支架内血栓总的发生率在0.4%-4.2%。虽支架内血栓的发生率不高,但其发生后常常导致心肌梗塞、恶性心率失常甚至猝死,心梗发生率可高达50%-70%,病死率可达20%-40%。支架内血栓的病理生理机制相当复杂,现有资料提示其发生多与血管内皮的损伤、血小板的过度活化、凝血系统的激活、血液高凝状态及血流缓慢相关。而导致这些变化的具体因素可分为以下五类,包括药物因素、患者一般情况及并发症情况、支架原因、支架置入操作因素、病变因素等。其中患者因素与早期支架内血栓、晚期支架内血栓和极晚期支架内血栓都有很大的相关性。患者因素中包括高龄、吸烟、心脏左室射血分数低、糖尿病、肾功能不全、急性冠脉综合征、血液高凝、全身炎症反应等。有研究表示应激状态导致血液浓缩、交感神经及肾上腺髓质系统活动增强可诱发急性或亚急性支架内血栓形成。而全身的炎症反应也具有促栓效应。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是患者睡眠中反复发生上气道完全或不完全阻塞而导致频繁的呼吸暂停或通气量减低,同时伴有间断的动脉血氧饱和度下降和动脉血压波动的睡眠呼吸疾病。患者多呈肥胖、颈项短粗、咽腔狭窄、咽壁充血、舌体肥大、舌根后坠,多导睡眠图显示,患者发生呼吸暂停是口鼻气流完全或部分消失,伴胸腹用力呼吸动作异常和矛盾呼吸。国外近年来流行病学资料显示,OSAHS是一种发病率高且危险性大的疾病,在成年人中,男性的患病率为22%,女性为8%。研究证实,OSAHS是高血压、冠心病、心律失常、脑卒中等多种疾病的独立危险因素。有研究发现,20%-25%的OSAHS患者同时合并有冠心病。OSAHS主要的病理生理损害因素包括：睡眠结构的破坏、胸腔压力异常改变、慢性间歇低氧,其中最关键的因素是OSAHS造成的长期间歇低氧及通过氧化应激和炎症反应对多个靶器官造成损伤。间歇性缺氧及高碳酸血症导致机体交感神经系统活性明显增加,氧化应激增强,促进全身炎症反应的发生,介导引起血管内皮损伤,同时血红蛋白代偿性增多,使血液黏滞度增加,血小板黏附、聚集能力增大,凝血机制亢进,纤溶活性下降,易于在受损的血管内皮和粥样斑块上形成栓子,引发冠脉内不稳定斑块和血栓形成,严重可致心肌梗死。冠心病合并OSAHS的患者在行药物洗脱支架置入术后,OSAHS慢性间断性缺氧导致的病理生理变化对支架置入术的疗效的影响是近期人们关注的焦点,目前已有多项小规模研究完成,提示OSAHS是支架再狭窄的预测因素,但其是否会诱发导致支架内血栓的形成,是否为支架内血栓形成的危险因素,现仍无太多相关的研究。二、目的：本研究通过回顾性分析已行多导睡眠监测的冠状动脉支架置入术后的冠心病患者支架内血栓的发生率,探讨行经皮冠状动脉内支架置入术后,支架内血栓形成与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征之间的相关性。三、研究对象和方法：1、研究对象：选择自2006年1月至2014年1月在南方医院住院并行多导睡眠监测的冠状动脉支架置入术后患者。详细记录纳入患者性别、年龄、血压、血糖、血脂、心功能情况、肾功能情况及多导睡眠监测结果等资料。2、纳入标准：(1)置入的均为药物洗脱支架；(2)支架置入术后造影示支架释放贴壁良好,无血管夹层及充盈缺损,TIMI2-3级；(3)支架置入术后予双联抗血小板治疗≥1年；(4)术后予以他汀类降脂稳定斑块药物；(5)行多导睡眠监测。3、排除标准：(1)射血分数EF%40%的患者；(2)患有慢性阻塞性肺疾病等导致严重呼吸功能障碍的疾病、中枢性及混合性睡眠呼吸暂停综合征的患者；(3)慢性肾功能不全(Cr130μ mol/l)的患者；(4)患有恶性肿瘤、巨细胞动脉炎、川崎病、抗磷脂综合征的患者,及其他免疫系统疾病和感染性疾病患者；(5)有放疗及化疗史,或长期服用糖皮质激素的患者；(6)滥用可卡因或吸毒的患者。4、分组：经筛选,共有117例患者符合上述纳入及排除标准,其中有29例患者AHI≥5/h,设为OSAHS组,88例患者AHI5/h,设为非OSAHS组。其中,OSAHS组：29例,男性26例,女性3例,平均年龄为63±10岁；非OSAHS组：88例,男性81例,女性7例,平均年龄为63±7岁。5、多导睡眠监测：采用美国Sandman多导睡眠仪行夜间多导睡眠监测(PSG),监测记录7-8小时,监测项目包括脑电图、心电图、肌电图、眼动图、口鼻气流及胸腹式呼吸和手指血氧饱和度。6、OSAHS定义：参照国际标准：睡眠期呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5/h者诊断为睡眠呼吸暂停低通气综合征,在睡眠呼吸暂停过程中,口和鼻无气流,但胸腹式呼吸仍存在,定义为阻塞性睡眠呼吸暂停。7、双联抗血小板聚集治疗：支架置入术后予阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林)0.1g/d,联合氯吡格雷(波立维)75mg/d抗血小板聚集治疗,持续服用这两种药物至少1年。8、支架内血栓的定义：根据美国学术研究联合会,支架内血栓定义为：“明确的”支架内血栓,冠状动脉造影证实支架置入部位和支架边缘部存在血栓,并同时存在心肌梗塞的症状；“很可能的”支架内血栓,术后30天内发生不明原因死亡或术后任何时间内,发生支架置入的血管所支配的心肌区域的心肌梗死；“可能的”支架内血栓,冠状动脉支架术后30天后任何时间段发生难以解释的死亡。9、统计学方法：计数资料以频数(所占比率)表示,计量资料服从正态分布时以均数±标准差表示,不服从正态分布时以中位数(四分位间距)表示。计数资料组间比较采用Chi-square检验或者Fisher's确切概率检验；计量资料组间比较采用两组样本均数t检验或者Mann-WhitneyU检验。应用SPSS13.0统计软件进行数据分析,所有比较均为双侧,P.05认为差异有统计学意义。四、结果：1、基线资料：共纳入117例患者,其中OSAHS组为29例,非OSAHS组88例。OSAHS的发病率为24.8%,高血压的发病率为86.3%,糖代谢异常的发病率为63.2%。两组间年龄、性别、血压情况、血糖情况、急性冠脉综合征比率、EF%、血清肌酐、低密度脂蛋白C(LDL-C)均无显著差异。OSAHS组的AHI为21.2(13.05-39.2)显著高于非OSAHS组2.9(2.1-3.7)(P0.001)；OSAHS组睡眠期间最低Sp02为83(75-86.5)%显著低于非OSAHS组90(89-92)%(P0.001)。以ROC曲线来分析评价AHI对支架内血栓形成的预测价值,可见ROC曲线下面积为0.834(P=0.024),以AHI为13.9/h时最具预测价值,其敏感度为75%,特异性为83.2%。2、支架内血栓发生率：经回顾性查阅病历资料和回访,发现共发生4例支架内血栓,支架内血栓总的发病率为3.4%。其中,OSAHS组29例患者中有3例出现支架内血栓形成,1例为“明确的”支架内血栓形成,另2例为“很可能”的支架内血栓形成,支架内血栓发生比率为10.3%。非OSAHS组出现1例支架内血栓形成,为“明确的”支架内血栓形成,支架内血栓发生比率为1.1%。OSAHS组支架内血栓发生率显著高于非OSAHS组(P=0.047)。五、结论：合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,行冠状动脉介入治疗置入药物洗脱支架后,支架内血栓形成的风险高于未合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,OSAHS可能为支架内血栓形成的危险因素。
【关键词】：支架内血栓 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 冠状动脉支架置入术 冠心病
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R766;R541.4
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-17
• 第一章 前言17-30
• 1.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病的流行病学17-18
• 1.2 经皮冠状动脉介入治疗的发展历程18-21
• 1.3 支架内血栓的定义、流行病学、临床表现及发病因素21-26
• 1.4 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现、流行病学及心血管损害26-30
• 第二章 方法30-34
• 2.1 研究对象30-31
• 2.2 分组31
• 2.3 多导睡眠监测31-32
• 2.4 OSAHS的定义32-33
• 2.5 抗血小板聚集治疗33
• 2.6 支架内血栓判断33
• 2.7 统计学处理33-34
• 第三章 结果34-38
• 3.1 研究组的临床基线资料34-35
• 3.2 支架内血栓形成发生率35-38
• 第四章 结论38-39
• 第五章 讨论39-47
• 参考文献47-57
• 中英文缩略词表57-58
• 攻读学位期间论文发表情况58-59
• 致谢59-61

【共引文献】

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本文编号：269812