SMILE术取出角膜基质透镜治疗角膜病变的临床研究

发布时间：2020-06-16 00:33

【摘要】：背景:角膜变薄和穿孔是严重的角膜病变,最终导致失明甚至眼球丧失。眼表疾病、眼部感染、外伤、烧伤、免疫相关眼病以及复发性翼状胬肉、角膜缘皮样瘤和其他角膜疾病的手术并发症都可以引起角膜变薄;而且,某些系统性疾病如风湿病等也与之密切相关。在角膜病变病例中,角膜变薄的部位可以出现在中央部位,也可以在靠近周边的部位,但以周边角膜组织变薄更为常见,因为在一些情况下,结膜、巩膜的感染可由靠近角膜缘部位蔓延至角膜,导致角膜感染的发生。角膜变薄可能会引起严重的散光,且伴随疾病的进展而严重影响患者视力水平,甚至完全遮挡视轴。此外,角膜溃疡穿孔可导致眼球解剖结构的完整性受到严重破坏,致使感染向眼球内部播散,甚至使患者丧失眼球。角膜穿孔是一种眼科急症,需要立即干预。角膜穿孔的病因可以是创伤性或非创伤性(细菌性、病毒性、真菌性角膜感染、自身免疫性角膜炎等)。在感染性角膜溃疡穿孔的病例中,细菌感染被认为是角膜溃疡穿孔最常见的感染因素。在一些炎症性疾病,如胶原血管病、酒糟鼻、韦格纳氏肉芽肿以及特发性溃疡均可导致角膜溃疡并伴发角膜穿孔。角膜变薄如果不治疗会导致角膜穿孔,从而引起各种并发症,如化脓性葡萄膜炎,眼内炎,继发性青光眼,视网膜脱离,交感型眼炎等,甚至最终需要眼球摘除,给患者造成巨大的心理和生理损伤。因此,一旦发现患者出现角膜变薄的情况下,应及早进行药物治疗。对于严重的角膜变薄与角膜穿孔,应根据角膜穿孔的部位、大小及时采取适当的临床干预措施,以预防这些并发症的发生。角膜穿孔的治疗主要包括角膜绷带境的应用,角膜缝合、自体结膜移植、多层羊膜移植和角膜移植等。当穿孔面积较小或仅存在角膜变薄时,可考虑应用角膜绷带镜,而多层羊膜移植术常常用于穿孔直径小于1.5 mm的病例中。然而,当上述治疗手段无效或患者角膜溃疡穿孔面积较大、合并眼内容物脱出时,角膜移植术则是唯一有效的治疗手段。角膜组织是世界上最常见的移植器官。根据美国眼库协会(Eye Bank Association of United States of America)统计分析报告,2013年共进行了72736例角膜移植手术。尽管角膜移植术是一种安全、有效的角膜穿孔治疗方法,但由于文化的差异和人们的传统观念的束缚,目前在我国角膜捐献的数量非常有限,人的角膜组织仍是一种稀缺的移植材料,角膜组织严重缺乏。而且角膜供体成本和保存运输成本也很高,这些因素使得虽然每年仍然存在多数需要进行角膜移植的患者,但却很难获得角膜移植的机会。2016年有数据统计,在过去的10年,我国角膜移植从每年5000例增加到每年8000例以上,对角膜组织的需求量仍然很大。在印度一项调查研究中,从2003年到2012年,接受角膜移植术的患者数量由8014例急剧增加到23050例,增加了将近两倍,但由于角膜捐献数量仍然严重短缺,许多患者仍需等待较长的时间。与此同时,调查数据显示几乎所有发展中国家的角膜移植率均在稳步上升,如在菲律宾,过去5年中平均每年角膜移植术可达约1529例;在巴西,2001年角膜移植术的数量为6193例,而2011年则达到了14838例;然而,供体角膜的数量与手术需求量严重不匹配仍是这些发展中国家开展角膜移植术的主要局限。微小切口基质透镜切除术(Small Incision Lenticule Extraction,SMILE)是一种新型的飞秒激光治疗屈光不正手术,用于矫正近视和近视散光。SMILE是一种微创、安全有效、可矫正100度至1000度近视的手术。与其它大多数眼部手术不同,该手术时间较短、疗效较好。由于其治疗安全可靠,近几年在国内开始受到医生和患者的广泛认可。在SMILE手术过程中,通过一个角膜小切口取出一片飞秒激光切除的角膜基质透镜。通常取出的角膜基质透镜就被作为医疗垃圾扔掉了,在我们的研究中,将此前未受重视的SMILE角膜基质透镜变废为宝,作为角膜移植的材料,用于治疗角膜局部变薄和角膜穿孔。此前,Pradhan等人首次提出,将近视眼患者在SMILE手术中取出的角膜基质透镜对远视患者进行移植,取得了良好的矫治远视的效果,且在为期一年的随访内,患者无任何无不良反应,结果证明SMILE角膜基质透镜移植是一种矫正远视的可行方法。吴等人曾报导了将SMILE角膜基质透镜作为“补丁”,移植于角膜溃疡穿孔患者共6例,均收到了良好的效果,研究的结果表明,SMILE角膜基质透镜移植对于角膜溃疡穿孔患者而言,不失为一种可维持眼球解剖结构完整性的、便捷有效的替代手术治疗方式。目的:本研究主要目的是以SMILE手术取出的角膜基质透镜作为角膜移植材料,评估角膜基质透镜在角膜病变治疗中的有效性,为其可能成为一种丰富供体来源的角膜移植材料提供理论依据。方法:对吉林大学第一医院眼科,SMILE取出的角膜基质透镜进行角膜移植术治疗的患者进行了回顾性研究。2017年3月至2018年10月,采用SMILE取出的角膜基质透镜进行角膜移植术的18例患者(18只眼)进行了研究。这些患者的角膜疾病主要包括继发性角膜溃疡、复发性翼状胬肉、睑缘炎相关的角膜穿孔、暴露性角膜炎和免疫相关性的角膜病变等。从他们的医学登记年龄、性别、诊断、角膜缺损状况、角膜缺损的部位和大小、术前视力、术后视力、手术和附加病史等方面进行分析。角膜缺损的大小和位置是基于裂隙灯灯检查,眼前段照相或前段光学相干断层扫描(Anterior Segment Optical Coherence Tomography,AS-OCT)。角膜穿孔评估使用裂隙灯检查或使用荧光素染色。所有通过SMILE取出的角膜基质透镜供体均在捐赠过程中签署了书面知情同意。利用SPSS18.0软件对采集到的数据进行了分析。定量数据表示为均值±标准偏差,定性数据表示为成分比。由于患者数量小于40例,Fisher精确概率法对手术前后视力差异进行了统计。计算了P值,P0.05具有统计学意义。结果:18例的患者中,10例(55.6%)男性和8例(44.4%)女性患者。患者的平均年龄为46.2±25.2岁,范围为7-82岁。此外,7例(38.9%)是农民,6例(33.3%)是学生,5例(27.8%)从事其它职业。在临床分析中,患眼为左眼7例(38.9%)和右眼11例(61.1%)。角膜溃疡11例(61.1%),睑缘炎相关角结膜病变2例(11.1%),角膜皮样瘤2例(11.1%),复发性翼状胬肉1例(5.6%),暴露性角膜炎1例(5.6%)和假性胬肉1例(5.6%)。5例患者(27.8%)出现异物感,5例患者(27.8%)有虹膜脱垂和8例(44.4%)患者有眼红症状。13例(72.2%)患者角膜变薄,5例(27.8%)患者出现角膜穿孔。病灶区小3mm x 3mm 4例(22.2%),病灶区≥3mm x 3mm 14例(27.8%)患者。此外,病变在颞下方的8例(44.4%),在中央区的6例(33.30%),在鼻侧的2例(11.10%),在颞上方的1例(5.6%)和在颞下方的1例(5.6%)患者。术前和术后数据显示,术前视力的范围为光感~1.0,术前平均视力为0.2555±0.3326。11例患者(61.10%)采用单层角膜基质透镜作为移植材料,7例(38.9%)患者使用双层角膜基质透镜作为移植材料。术后视力范围为光感~1.0,术后平均视力为0.330±0.3487。术后11例(61.10%)患者的视力与术前相同,而术后视力提高的患者有7例(38.90%)患者。2例(11.1%)患者手术结果较差,暴露性角膜炎的患者第一次角膜基质透镜手术失败后,又进行了第二次角膜基质透镜移植手术。另一例进行角膜基质透镜手术失败的患者又做了自体结膜瓣的移植手术,覆盖穿孔区,以保持眼球的解剖结构。研究结果表明角膜病灶情况和缺损部位是影响术后视力的因素(P0.05)。角膜基质透镜手术术后,角膜穿孔(P=0.047)和病灶位于颞下方(P=0.010)的患者较角膜变薄的患者或病灶区位于其它部位的患者的术后视力提高最明显。角膜病灶的大小有显著差异(P0.05):角膜穿孔的患者穿孔区3 mm x 3 mm的居多,角膜变薄的患者病变区≥3 mm x 3 mm的居多。结论:采用SMILE角膜基质透镜作为材料进行角膜移植手术是治疗角膜病变的一种比较安全、有效、可靠的替代方法。除了可以保持眼球的解剖完整性和视力,它在美容方面如角膜皮样瘤的手术治疗也是有效的。此外,它还可以变废为宝,解决发展中国家角膜捐献严重短缺、捐献的角膜材料保存和运输成本高的问题,为角膜移植急诊手术提供了丰富的供体来源。
【学位授予单位】：吉林大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R779.6

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