OSAHS多平面阻塞的定位评价及手术干预的研究

发布时间：2020-07-18 06:05

【摘要】：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指在呼吸努力存在的情况下，上气道气流停止或明显减少的一种睡眠呼吸紊乱疾病。它是睡眠呼吸紊乱中最常见的一型，它的特征是在睡眠时反复发生上气道塌陷，并伴随着反复的血氧饱和度的降低、觉醒和白天睡眠过多[1]。OSAHS的发病机制尚不明确，已知上气道阻塞和咽部肌肉组织顺应性下降、中枢调控异常是产生OSAHS的三大病因。腭咽部软组织缺少足够的骨性支撑，因此是OSAHS上气道阻塞常见的位置[2][3]。舌根、舌体肥厚、睡眠时的舌后坠等也是上气道阻塞的常见原因。患者阻塞部位和程度有一定的个体差异，所以阻塞部位的明确对进一步采取的治疗措施有重要的指导意义。检测上气道阻塞的方法有X线、CT、MRI、内镜等手段，各有利弊。应用电子鼻咽喉镜和MRI比较不同程度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者上气道及其周围软组织的结构形态量化改变，对分析判断阻塞部位，有其独特的优越性。明确了阻塞程度和部位，可以进行多平面手术方法的选择。解决多平面阻塞的手术有多种方式[4]目前针对OSAHS患者进行的UPPP术联合颏舌肌前移舌骨悬吊术和UPPP联合Repose系统舌根牵引固定术是比较常用的多平面手术方法，但缺乏主观和客观的长期疗效的比较。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征不同程度患者，上气道腭咽肌肌纤维类型的组成变化以及肌纤维与胶原纤维的形态改变，上述改变与上气道阻塞程度和手术效果有无关系，在国内尚未见报道。为此本课题拟开展以下研究：1、OSAHS患者术前上气道狭窄及阻塞平面的定位分析2、上气道腭咽肌的形态及肌纤维表型转变与OSAHS的关系探讨3、多平面阻塞的OSAHS患者UPPP术、UPPP联合颏舌肌前移及舌骨悬吊术及UPPP联合Repose系统舌根前移固定术手术近期及远期疗效的综合评价。4、多平面阻塞的OSAHS患者UPPP术、UPPP联合颏舌肌前移及舌骨悬吊术及UPPP联合Repose系统舌根前移固定术手术近期及远期疗效的比较。通过本课题的研究，期望为临床工作中阻塞平面的诊断、术式的选择，手术时机的选择提供参考，并为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的发病机制探讨提供依据。第一部分OSAHS患者术前上气道狭窄及阻塞平面的定位分析目的：应用电子纤维鼻咽喉镜和MRI分析OSAHS患者上气道及其周围软组织的改变，分析判断不同程度OSAHS的阻塞部位特点，为临床OSAHS术式的选择提供依据。方法：对经PSG确诊的136例OSAHS患者(OSAHS组)行电子纤维鼻咽喉镜检查，计算塌陷程度，并且应用MRI对其上气道进行扫描成像。对患者软腭后区、舌后区和会厌后区的截面积、咽壁厚度等进行测量。选择20例无OSAHS的同年龄段组健康人作为对照组，并同期进行以上检查。结果：通过Müller氏试验可观察到OSAHS组较对照组，在软腭区、舌会厌区不同塌陷程度分布中，有显著差异。MRI检查下，软腭后区及舌根后区中度组、重度组OSAHS亚组的截面积，则均明显小于对照组相应部位的截面积。在软腭后区及舌根后区OSAHS各亚组截面积间差异均具有统计学意义。OSAHS组上气道各平面咽侧壁组织厚度均明显大于对照组相应平面咽侧壁组织厚度。除OSAHS轻度组，其余各亚组软腭厚度、长度和截面积均明显大于对照组。OSAHS各亚组在软腭后区、舌后区上气道前后径均小于对照组，差异有统计学意义。OSAHS重度组上气道左右径横径在软腭后区、舌后区与对照组相应区段上气道左右径比较，差异有统计学意义。结论：通过本研究，运用电子鼻咽喉镜及MRI进行上气道检查，中、重度OSAHS患者存在上气道多平面阻塞，常见阻塞区域有软腭后、舌后两区段。OSAHS上气道软腭平面狭窄程度与咽侧壁厚度，软腭厚度、长度、软腭截面积的大小以及气道的前后径、左右径、截面积的大小相关。OSAHS上气道舌根平面狭窄程度与咽侧壁厚度以及气道的前后径、左右径、截面积的大小相关。OSAHS患者上气道软腭后区截面积的大小与OSAHS严重程度呈负相关。OSAHS患者软腭厚度、长度及截面积大小均与OSAHS严重程度呈正相关。第二部分上气道腭咽肌的形态及肌纤维表型转变与OSAHS的关系探讨目的:通过对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者上气道腭咽肌的大体形态观察和MHC的组成的变化以及肌纤维、结缔组织的改变的研究，探讨其与OSAHS的关系。方法:采用51例因OSAHS而进行腭咽成形术切除的腭咽肌标本作为实验组，其中轻、中、重度患者各17例。取无OSAHS病史的慢性扁桃体炎患者17例，腭咽肌标本为对照组。光镜下及Masson染色观察其组织结构的改变，主要对肌肉纤维的形态、密度以及排列状态进行观察，并对肌间的结缔组织进行观察。分别进行肌纤维MHC—Ⅰ、MHC—Ⅱa及MHC—Ⅱb亚型的mRNA定量及免疫荧光组织化学研究，分析肌纤维MHC表型在OSAHS各亚组间表达的差异。结果: Masson染色显示：OSAHS组出现肌纤维排列不规则、变性，结缔组织增多。重度OSAHS亚组结缔组织比例较对照组增多，肌纤维比例减少。免疫荧光组化分析及mRNA半定量分析腭咽肌的肌纤维数，OSAHS中、重度亚组MHC-Ⅱa型肌纤维比例较对照组增加，MHC—Ⅰ、MHC—Ⅱb型纤维比例较对照组减少。OSAHS轻、重度亚组随病情程度加重，MHC—Ⅱa型纤维比例增加，MHC—Ⅰ、MHC—Ⅱb型纤维比例减少。结论: OSAHS患者的腭咽肌发生明显的病理改变，肌纤维减少、大小不一，纤维结缔组织增加，并且随着OSAHS程度的加重而加剧。提示腭咽肌组织的病理改变与OSAHS发生、发展有密切的相关性。对OSAHS患者的腭咽肌肌纤维亚型的研究显示：OSAHS组患者腭咽肌为代表的上气道开大肌的MHC—Ⅱa型肌纤维比例明显增高，MHC—Ⅰ型、MHC—Ⅱb型肌纤维明显减少，且随着OSAHS程度的加重而明显改变。随着OSAHS程度的加重，吸气时上气道阻力增加，上气道肌肉发生适应性改变，以MHC—Ⅱa型为代表的快肌增加，适应吸气时阻力的增加，可增大收缩力，开放上气道。但OSAHS腭咽肌中MHC—Ⅰ型肌纤维减少，使维持上气道开放的耐力、持久力减弱，上气道更易发生塌陷。第三部分多平面阻塞的OSAHS患者各术式近期及远期综合疗效的评价目的:探讨多平面阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者UPPP术、UPPP联合颏舌肌前移加舌骨悬吊术及UPPP联合Repose系统舌根牵引固定术近期和远期疗效。方法:对经PSG监测确诊，并行电子纤维鼻咽喉镜及MRI定位，均有多平面阻塞的77例OSAHS中、重度患者，进入不同的手术处理组，其中27例行UPPP术，24例行UPPP联合颏舌肌前移加舌骨悬吊术，26例行UPPP术联合Repose舌根牵引固定术。术前、术后3个月和12个月分别做多道睡眠(PSG)监测、鼾声量表、OSAHS疾病特异性生活质量量表—魁北克睡眠问卷简体中文版和Epworth嗜睡量表，并且行电子喉镜和MRI的复查，对手术效果进行评价。评价术前及术后近期和远期指标的改变及其临床意义。结果: UPPP术后患者的鼾声评分、ESS评分、PSG监测指标，有一定改善。GAHM联合术、Repose联合术对鼾声、ESS、QSQ评分和睡眠结构等指标有一定改善，并且明显增加了软腭后和舌后区的前后径及截面积，对上气道的通气改善起到重要作用。差异有统计学意义（P0．05）。结论: UPPP术对部分病例可降低AHI指数、提高最低血氧饱和度，患者生活质量等指标。GAHM联合术、Repose联合术对AHI指数，睡眠中最低血氧饱和度、鼾声、患者生活质量和睡眠结构等指标也均有改善。Repose联合术明显增加了软腭水平和舌后区的前后径、左右径及截面积，对上气道的通气改善起到明显的作用。但对存在多平面阻塞的患者，哪种术式更优需深入研究。第四部分多平面阻塞的OSAHS患者各术式间近期及远期疗效的比较目的:探讨采用不同的手术方式，治疗OSAHS多平面阻塞的临床疗效。方法:对经PSG监测确诊，并行电子纤维鼻咽喉镜及MRI定位，均有软腭和舌根平面阻塞的77例OSAHS中、重度患者，进入不同的手术处理组，其中27例行UPPP术，24例行UPPP联合颏舌肌前移加舌骨悬吊术，26例行UPPP术联合Repose舌根牵引固定术。术前、术后3个月和12个月分别做多导睡眠(PSG)监测、鼾声量表、魁北克生活质量表和Epworth嗜睡量表，并进行电子喉镜及MRI的复查，对手术间近、远期指标进行综合评价。结果: GAHM联合术、Repose联合术术后3月主观指标评分改善明显，均较UPPP术后明显。GAHM联合术、Repose联合术术后12月主观评分改善明显，较UPPP术差异有统计学意义（P0．05）。Repose联合术、GAHM联合术术后3月、12月PSG监测数据显示，以上两类手术联合组疗效较UPPP术明显，差异有统计学意义。GAHM联合术、Repose联合术术后3月、12月睡眠S3期较UPPP术明显增加，差异有统计学意义（P0．05）。3种手术术后效果的比较：术后3个月、术后1年，GAHM联合术、Repose联合术总有效率及大多数主、客观指标的改善，大于UPPP术，差异有统计学意义（P0．05）。结论:通过对照研究，UPPP术对部分多平面阻塞的OSAHS患者有效，能改善软腭后区的狭窄，对舌根后区狭窄改善的效果不佳。GAHM联合术、Repose联合术可明显改变上气道软腭后区、舌根后区的狭窄，且以Repose联合术效果较好，所以多平面阻塞的患者需行多平面手术联合干预。
【学位授予单位】：第二军医大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2012
【分类号】：R766

【参考文献】