先天性梨状窝瘘瘘管解剖研究及改良梨状窝瘘瘘管切除术的临床应用

发布时间：2020-09-16 20:38

　　 目的总结探讨先天性梨状窝瘘(Congenital Pyriform Sinus Fistulae,CPSF)瘘管的实际走行、分段及解剖毗邻,根据CPSF实际解剖特征改良手术方法和程序,并与传统术式进行对照分析,探讨改良术式的临床应用及意义。方法回顾性分析90例接受开放性手术的CPSF患者的完整资料(术中所见),归纳分析瘘管走行进行及毗邻解剖,对CPSF解剖特征进行总结,并根据其局部解剖特征,将瘘管进行分型。回顾性分析84例采用改良梨状窝瘘瘘管切除术及40例采用传统手术方法治疗的共124例CPSF患者临床资料,比较两种手术方式的手术时间、术中出血量、术后并发症(暂时性声带麻痹、永久性声带麻痹、饮水呛咳、伤口出血、伤口感染、咽瘘)、治愈率等开放性手术关键性评价指标。结果所有90例患者均成功显露瘘管,38例(42.22%)瘘管从甲状软骨下角内侧穿咽下缩肌进入梨状窝,9例(10.0%)瘘管穿过甲状软骨下角进入梨状窝,43例(47.78%)瘘管从甲状软骨下角外侧穿咽下缩肌进入梨状窝;瘘管进入甲状腺者73例(81.11%),不进入甲状腺者16例(17.78%);90例患者瘘管进入梨状窝处均在喉返神经入喉处上方。本组所有瘘管走行与理论上的CTBA或CFBA瘘管走行相去甚远,依据瘘管走行及解剖毗邻,将其分为4段,即:甲状软骨翼板后内段、甲状软骨下角甲段、甲状腺腺体内段、甲状腺腺体外下段。甲状软骨翼板后内段是起始段,自梨状窝底部发出,在甲状软骨下角附近穿出咽下缩肌,在喉上神经外侧支与喉返神经入喉处之间下行。甲状软骨下角(Inferior Comu of the Thyroid Cartilage,ICTC)段为瘘管穿出咽下缩和/或环甲肌处至其进入甲状腺上极处,瘘管与ICTC关系可分三型:A型(ICTC内下缘)42.2%(38/90)、B型(穿ICTC)3.3%(3/90)、C型(ICTC外下缘)54.5%(49/90)。甲状腺腺体内段为瘘管穿入甲状腺上极后,在腺体内走行的部分,92.2%(83/90)终于腺体内,7.8%(7/90)终于甲状腺上极邻近的颈深部筋膜。甲状腺腺体外下段起自甲状腺腺体外侧缘,是自然溃破或医源性切开继发的假性瘘道。“改良梨状窝瘘管切除术”采用瘘管顺行解剖法对瘘管进行精细解剖,手术程序可总结为四部分,即:喉返神经逆行解剖、喉上神经外支解剖、瘘管顺行解剖和甲状腺部分切除。所有124例患者均顺利完成手术并出院,采用改良术式治疗的手术时间、术中出血量、平均住院日小于传统术式(P0.05)。改良术式术后感染1例,暂时性声带麻痹1例,无出血、无咽瘘、无吞咽困难、无永久性声带麻痹、无呛咳,并发症发生率为2.3%(2/84),传统术式术后伤口感染3例,出血2例,暂时性声带麻痹3例,咽瘘2例,并发症发生率为25.0%(10/40),改良术式并发症发生率明显低于传统术式,差异有统计学意义(PO.05),两种术式均未见永久性喉返神经麻痹或甲状腺功能低下等并发症。采用传统术式治疗的3例复发病例分别于术后3、8、12个月复发,均表现为颈部肿胀、疼痛,其中1例采用内镜烧灼,1例再次开放均治愈。1例失访。改良组术后随访14-60个月,均未见复发。结论CPSF瘘管走行复杂,各段与中下颈重要解剖结构关系密切。熟识瘘管实际走行、分型及各段解剖毗邻,有利于瘘管精确定位、精细解剖和精准切除。在深刻理解瘘管解剖的基础上,采用程序优化的“改良梨状窝瘘管切除术”对瘘管进行精细解剖和精准切除可大大降低手术复杂程度、消灭复发、明显减少并发症。
【学位单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2019
【中图分类】：R762
【部分图文】：

图１１逦＆外侧观逦正面观逡逑

欵］R蒎义希瓇1ｂ—曝：逡逑图１１逦＆外侧观逦正面观逡逑图１－１瘘管真实走行及分段不意图，Ｓ１：甲状软骨翼板后内段，Ｓ２：甲状软骨下角逡逑段，Ｓ３：甲状腺腺体内段，Ｓ４：甲状腺腺体外下段。Ｓ１－Ｓ３为真性瘘管，Ｓ４为假性瘘管。逡逑Ｆｉｇ．邋１－１邋Ｔｈｅ邋ｓｃｈｅｍａｔｉｃ邋ｄｉａｇｒａｍ邋ｏｆ邋ｔｎｉｅ邋ｃｏｕｒｓｅ邋ａｎｄ邋ｓｅｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｆｉｓｔｕｌａ．邋ＳＩ邋ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ逡逑ｉｎｎｅｒ邋ｓｅｇｍｅｎｔ邋ｏｆ邋ｔｈｙｒｏｉｄ邋ｃａｒｔｉｌａｇｅ邋ｐｔｅｒ＼邋ｇｏｉｄ．邋Ｓ２：邋ｉｎｆｅｒｉｏｒ邋ｈｏｒｎ邋ｏｆ邋ｔｉｎ邋ｒｏｉｄ邋ｃａｒｔｉｌａｇｅ．邋Ｓ３：邋ｉｎｎｅｒ逡逑ｓｅｇｍｅｎｔ邋ｏｆ邋ｔｈｙｒｏｉｄ邋ｇｌａｎｄ．邋Ｓ４：邋ｉｎｆｅｒｉｏｒ邋ｓｅｇｍｅｎｔ邋ｏｆ邋ｔｈｙｒｏｉｄ邋ｇｌａｎｄ．邋ＳＩ－Ｓ３邋ｗａｓ邋ｔｒｕｅ邋ｆｉｓｔｕｌａ，邋Ｓ４邋ｗａｓ逡逑ｐｓｅｕｄｏ邋ｆｉｓｔｕｌａ．逡逑２．３瘘管各段起止及毗邻逡逑第一段：甲状软骨翼板后内段，是ＣＰＳＦ瘘管的起始段，位于甲状软骨翼逡逑板侧缘的后内侧，起于梨状窝底部内瘘Ｕ，走行于ＥＢＳＬＮ之下，止于瘘管穿出逡逑咽下缩肌和／或环甲肌处。逡逑第二段：甲状软骨下角（ＩＣＴＣ）段，为瘘管穿出咽下缩和／或环甲肌处至逡逑其进入甲状腺上极处。瘘管穿出咽下缩肌位点均临近ＲＬＮ入喉段的头端（ＩＣＴＣ逡逑Ｔ缘及深面），但两者并无交错。瘘管与１ＣＴＣ的解剖关系，分为三型：Ａ型，逡逑３８例（４２．２％）瘘管绕经ＩＣＴＣ内下缘

］ＶＭｉ邋ｌ邋丨．＾＂＾逦＾邋丨厂逡逑图邋”逡逑图１－２甲状软骨下角（ＩＣＴＣ）段瘘管分型——Ａ型：ＣＰＳＦ瘘管绕经ＩＣＴＣ内下缘，穿逡逑咽下缩肌和／或环甲肌进入环甲间隙。逡逑Ｆｉｇ．邋１－２邋Ｔｙｐｅ邋Ａ邋ｆｉｓｔｕｌａ邋ｉｎ邋ｔｈｅ邋ｉｎｆｅｒｉｏｒ邋ｃｏｒｎｕ邋ｏｆ邋ｔｈｙｒｏｉｄ邋ｃａｒｔｉｌａｇｅ邋（ＩＣＴＣ）邋ｓｅｇｍｅｎｔ邋ｏｆ邋ＣＰＳＦ：逡逑ＣＰＳＦ邋ｆｉｓｔｕｌａ邋ｇｏｅｓ邋ａｒｏｕｎｄ邋ｔｈｅ邋ｍｅｄｉａｌ邋ｉｎｆｅｒｉｏｒ邋ｅｄｇｅ邋ｏｆＩＣＴＣ邋ａｎｄ邋ｐａｓｓｅｓ邋ｔｈｒｏｕｇｈ邋ｉｎｆｅｒｉｏｒ邋ｃｏｎｓｔｒｉｃｔｏｒ逡逑ｏｆ邋ｐｌｉａｎ邋ｎ．＼邋ａｎｄ邋／邋ｏｒ邋ｃｒｉｃｏｔｌｎ邋ｒｏｉｄ邋ｍｕｓｃｌｅ邋ｉｎｔｏ邋ｃｒｉｃｏｔｌｎ邋ｒｏｉｄ邋ｓｐａｃｅ．逡逑ｉｃＴｃ＾ｇ／－＾Ｂ逡逑图１－３邋Ｖ邋二 逡逑图１－３甲状软骨下角（ＩＣＴＣ）段瘘管分型——Ｂ型：瘘管穿经咽下缩肌和ＩＣＴＣ进入逡逑环甲间隙。逡逑Ｆｉｇ．邋１－３邋Ｔｙｐｅ邋Ｂ邋ｆｉｓｔｕｌａ邋ｉｎ邋ｔｈｅ邋ｉｎｆｅｒｉｏｒ邋ｃｏｒｎｕ邋ｏｆ邋ｔｈｙｒｏｉｄ邋ｃａｒｔｉｌａｇｅ邋（ＩＣＴＣ）邋ｓｅｇｍｅｎｔ邋ｏｆ邋ＣＰＳＦ：逡逑ｆｉｓｔｕｌａ邋ｐａｓｓｅｓ邋ｔｈｒｏｕｇｈ邋ｔｈｅ邋ｉｎｆｅｒｉｏｒ邋ｃｏｎｓｔｒｉｃｔｏｒ邋ｏｆ邋ｐｌｉａｎ邋ｎ．＼邋ａｎｄ邋ｐｅｎｅｔｒａｔｅ邋ＩＣＴＣ邋ｉｎｔｏ邋ｔｈｅ邋ｃｒｉｃｏｔｈｙｒｏｉｄ逡逑ｓｐａｃｅ．逡逑８逡逑

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本文编号：2820348