上消化道克罗恩病临床特征及诊疗现状分析

发布时间：2017-10-20 03:04

  本文关键词：上消化道克罗恩病临床特征及诊疗现状分析

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【摘要】：研究背景和目的：克罗恩病(Crohn's disease, CD)是炎症性肠病(Inflammatory bowel disease, IBD)的主要类型之一,表现为胃肠道的慢性、反复发作性和非特异性的全肠壁炎症,病变呈跳跃性、节段性分布,全消化道从口腔至肛门均可累及。CD在欧美国家较常见,患病率约为(26.0～198.5)/10万人,平均年发病率约为(3.1～14.6)/10万人；在我国,CD的患病率和平均年发病率分别约为2.29/10万人和0.848/10万人,总体上虽然低于欧美国家,但也呈逐年上升的趋势。CD的病因和发病机制尚不完全明确,既往的研究认为,CD的发病过程非常复杂,是由环境、遗传、感染和免疫等多种因素相互作用所致。CD的临床表现因病变部位、范围及严重程度的不同而复杂多样,主要包括消化道症状、全身表现、肠外表现以及并发症。该病的消化道症状主要表现为腹痛、腹泻、血便等；全身症状主要表现为体重减轻、发热、食欲不振、贫血、低蛋白血症等；肠外表现以口腔溃疡、关节病变、肝胆病变、眼病等为主；常见的并发症主要包括瘘管形成、肠梗阻、腹腔内脓肿、肛周病变(肛周脓肿、肛周瘘管、肛裂、肛周皮赘等)等。非干酪样肉芽肿是CD的特征性病理组织学改变,被认为是CD诊断中相对特异性的指标,但常规内镜下其组织活检的阳性率并不高,因此,CD的临床诊断需结合临床表现、内镜特征、影像学和病理组织学检查等进行综合分析,并在治疗的基础上密切随访观察。迄今为止,CD尚无彻底治愈的方法,治疗方案不统一,疗效欠肯定,常呈反复发作与缓解交替,不同程度上对患者的健康状况、生活质量和工作能力造成影响。CD好发于小肠、末端回肠和近端结肠,而食管、胃、十二指肠等上消化道CD较少见,病变不甚典型,临床上容易误诊或漏诊。目前,已报道的上消化道CD的发病率差异较大,而且有上升的趋势。早期的文献报道显示,食管CD的发病率约为0.3%～2.0%,而胃、十二指肠CD的发病率约为0.5%～4.0%。2001年,Freeman等学者报道,上消化道CD的发病率约为11.3%。2012年,Annunziata等学者的研究显示,上消化道CD的发病率约为16%。同时,研究显示,IBD的发病与遗传和免疫因素密切相关,因此,不同人种之间的发病特征亦可能存在较大的差异。2004年,Leong等学者的研究表明,中国香港地区的CD患者的病变很少仅仅局限于末端回肠(4%),19%患者合并有上消化道CD病变。2009年,Chow等学者的研究显示,132例中国CD患者中,30例(22.7%)合并有上消化道CD病变,而且,上消化道CD病变的存在可能导致患者手术和住院风险的增加。早期文献报道,上消化道CD患者的预后不佳,大部分患者需手术干预。尽管如此,目前国内、外关于上消化道CD的报道仍以个案报道居多。随着IBD发病率的上升,胃镜检查的逐渐普及以及超声内镜、病理组织学检查的广泛应用,上消化道CD的发病率也有所改变。然而,目前关于我国上消化道CD的临床特点、内镜特征以及诊治情况等并不明确,缺乏大样本量的研究数据。基于以上研究背景,本研究通过回顾南方医科大学南方医院2005年01月01日至2014年09月30日期间门诊以及住院诊治确诊为上消化道CD患者的临床资料,分析单纯或累及上消化道CD患者的基本信息(包括性别、年龄、有无家族史等)、临床表现、蒙特利尔分型、影像学及消化内镜特征、病理特点、诊治情况以及疾病转归等资料,旨在为临床医师提高对IBD的认识及诊治水平提供临床数据和理论依据。对象与方法：1.研究对象：2005年01月01日至2014年09月30日期间在南方医科大学南方医院门诊以及住院治疗,确诊为上消化道CD(单纯或累及)的患者。上消化道CD的诊断综合了临床表现、影像学、消化内镜、病理组织学检查及临床随访结果等,并且符合中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)》有关CD的诊断标准。2.研究方法：采用回顾性调查方法,记录并统计每例上消化道CD(单纯或累及)患者的基本信息(如性别、年龄、有无家族史等)、临床表现、蒙特利尔分型、影像学及消化内镜特征、病理组织学检查结果、诊治情况及疾病转归等临床资料。3.统计学处理：应用SPSS16.0统计软件进行分析,计量资料以x士s表示,计数资料以n和%表示；计数资料之间的比较采用Pearsonx2检验或Fisher精确概率法,P0.05差异有统计学意义。结果：1.2005年01月01日至2014年09月30日,在南方医科大学南方医院确诊为上消化道CD(单纯或累及)患者共有62例,其中,单纯上消化道CD 24例(38.7%),累及上消化道CD 38例(61.3%)。上消化道CD患者以男性居多,其中,男性40例(64.5%),女性22例(35.5%)；发病年龄在(15～72)岁之间,平均发病年龄(33.6士12.5)岁,发病年龄≤40岁患者有48例(77.4%),发病年龄40岁有14例(22.6%)；确诊时间(1～121)月,其中,单纯上消化道CD的中位确诊时间4个月,累及上消化道CD的中位确诊时间8个月。2.2005年01月01日至2014年09月30日,南方医科大学南方医院消化内镜中心共有149575例患者行胃镜检查,其中,男性85916例(57.4%),确诊为上消化道CD 40例,检出率为0.47%o,女性63659例(42.6%),确诊为上消化道CD22例,检出率为0.35%o,经Pearsonx2检验(χ2=1.270,P=0.260),上消化道CD在男、女性别中的检出率差异没有统计学意义。3.2005年01月01日至2014年09月30日,在南方医科大学南方医院确诊为上消化道CD患者共有62例。其中,2005年检出2例(3.2%),2006年检出2例(3.2%),2007年检出3例(4.8%),2008年检出4例(6.5%),2009年检出4例(6.5%),2010年检出6例(9.7%),2011年检出9例(14.5%),2012年检出9例(14.5%),2013年检出10例(16.1%),2014年检出13例(21.0%)。从上消化道CD历年的检出情况来看,上消化道CD的检出率呈逐年增长的趋势。4.上消化道CD患者中,存在食管病变者的临床表现以胸骨后疼痛(32/46,70.0%)、烧心(24/46,52.2%)、吞咽痛(18/46,39.1%)为主要表现,而胃、十二指肠CD以腹痛(17/21,81.0%)、黑便(10/21,47.6%)、呕吐(10/21,47.6%)为主要表现。单纯上消化道CD不伴全身症状,累及上消化道CD的全身表现以体重下降(18/38,47.4%)、发热(6/38,15.8%)、贫血(3/38,7.9%)为主；单纯上消化道CD不伴肛周病变,累及上消化道CD患者中7例(18.4%)伴有肛周病变；单纯上消化道CD的并发症为食管狭窄(1/24,4.2%)、幽门梗阻(1/24,4.2%),而累及上消化道CD的并发症主要表现为梗阻(7/38,18.4%)、消化道出血(6/38,15.8%)、瘘管形成(2/38,5.3%)。5.上消化道CD患者的蒙特利尔分型：(1)确诊年龄：A1型(516岁)1例(1.6%),A2型(17～40岁)40例(64.5%),A3型(40岁)21例(33.9%)；1)单纯上消化道CD患者中,A1型0例,A2型17例(70.8%),A3型7例(29.2%)；2)累及上消化道CD患者中,A1型1例(2.6%),A2型27例(71.1%),A3型10例(26.3%)；(2)病变部位：L1+L4型27例(43.5%),L2+L4型2例(3.2%),L3+L4型9例(14.5%),单纯L4型24例(38.7%)；可见,累及上消化道CD患者中,以合并L1型为主(27/38,71.1%),其次是L3型(9/38,23.7%)和L2型(2/38,5.3%)；(3)疾病行为：B1型41例(66.1%),B2型17例(27.4%),B3型4例(6.5%),P(肛周病变)7例(11.3%)；1)单纯上消化道CD患者中,B1型22例(91.7%),B2型2例(8.3%),B3型0例,均不伴有肛周病变；2)累及上消化道CD患者中,B1型19例(50.0%),B2型15例(39.5%),B3型4例(10.5%),P(肛周病变)7例(18.4%)。6.上消化道CD病变胃镜下表现多种多样,主要表现为：(1)食管：表现为溃疡45例(97.8%),其中,纵行溃疡28例(62.2%),火山口样溃疡12例(26.7%),不规则状溃疡7例(15.6%),鹅口疮样溃疡2例(4.4%)及环形溃疡1例(2.2%),糜烂4例(8.7%),不规则状溃疡伴铺路石样改变1例(2.2%),纵行溃疡伴假息肉形成1例(2.2%),纵行溃疡伴狭窄2例(4.3%)；(2)胃部：溃疡5例(50.0%),糜烂3例(30.0%),幽门梗阻3例(30.0%),铺路石样改变并胃内瘘1例(10.0%)；(3)十二指肠：溃疡11例(73.3%),糜烂3例(20.0%),铺路石样改变4例(26.7%),管腔狭窄7例(46.7%),其中,溃疡并管腔狭窄3例,铺路石样改变并管腔狭窄3例,铺路石样改变、管腔狭窄并瘘管形成1例(6.7%)。7.上消化道CD病变胃镜下的分布情况：(1)食管CD：食管上段、食管中段及食管下段受累的比例分别为6例(13.0%)、37例(80.4%)和18例(39.1%),其中,同时累及食管上段和食管中段2例(4.3%),同时累及食管中段和食管下段9例(19.6%),累及食管全段2例(4.3%)；(2)胃部CD：累及贲门1例(10.0%)、累及胃底2例(20.0%)、累及胃体、胃窦以及幽门各3例(30.0%),其中,同时累及胃体和胃底1例(10.0%),同时累及胃窦和幽门1例(10.0%)；(3)十二指肠CD：十二指肠球部、十二指肠降部受累的比例分别为12例(80.0%)和5例(33.3%),同时累及十二指肠球部和十二指肠降部2例(13.3%)。8.上消化道CD的病理表现：(1)食管：活检46例,45例(97.8%)表现为慢性非特异性炎症,黏膜下层炎性增厚,多量淋巴细胞浸润,1例(2.2%)发现非干酪样肉芽肿,11例(23.9%)发现裂隙状溃疡；(2)胃部：活检7例,均为慢性炎症,2例行远端胃大部切除术,术后病理均确诊为胃、十二指肠CD；(3)十二指肠：活检11例,10例(90.9%)为慢性炎症,1例(9.1%)发现非干酪样肉芽肿。9.上消化道CD的诊断隋况：40.3%(25/62)患者曾被误诊为其它疾病,其中,18例(72.0%)单纯上消化道CD被误诊为食管溃疡(11/18,61.1%),食管癌(1/18,5.6%),食管结核(2/18,11.1%),幽门梗阻(I/18,5.6%),消化性溃疡(3/18,16.7%)；7例(28.0%)累及上消化道CD被误诊为胃淋巴瘤(1/7,14.3%),幽门梗阻(2/7,28.6%),消化性溃疡(1/7,14.3%),消化道出血(3/7,42.9%)。10.上消化道CD患者的治疗及随访情况：(1)药物治疗：所有患者均接受内科药物治疗,治疗药物包括：质子泵抑制剂(PPI)(56/62,90.3%)、激素(50/62,80.6%)、沙利度胺(17/62,27.4%)、硫唑嘌呤(AZA)(4/62,6.5%)和英夫利昔(IFX)(10/62,16.1%)。另外,累及回、结肠CD患者均口服氨基水杨酸类制剂(38/62,61.3%)。经药物治疗,85.5%(53/62)患者症状改善,77.4%(48/62)患者进行内镜复查,39例(81.3%)内镜下达到黏膜愈合,其中,59.0%(23/39)为单纯上消化道CD患者,41.0%(16/39)为累及上消化道CD患者；(2)手术治疗：4例患者因出现并发症行手术治疗,3例为累及上消化道CD患者,1例为单纯上消化道CD患者。1例患者因食管狭窄行食管扩张术,术后食管狭窄无明显改善,后因合并回结肠病变,予以口服激素+PPI,症状好转,未复查胃、肠镜；1例患者因胃内瘘管穿孔行胃壁缺损修补术,2例患者因幽门梗阻行远端胃大部切除术,该3例患者复查胃镜均未见病变复发。结论：1.上消化道CD并不少见,其检出率呈逐年增长的趋势,好发于青壮年,以男性多见,但男、女性别的检出率无明显差异；累及上消化道CD的中位确诊时间较单纯上消化道CD的中位确诊时间长。2.上消化道CD病变位于食管者,临床表现以胸骨后疼痛、烧心、吞咽痛为主,而胃、十二指肠CD以腹痛、黑便、呕吐为主要表现。单纯上消化道CD通常不伴全身症状,累及上消化道CD患者的全身表现以体重下降、发热、贫血常见,出现肛周病变的几率也较大。单纯上消化道CD较少出现并发症,一旦出现并发症,则以梗阻、消化道出血、瘘管形成为主。3.上消化道CD患者的蒙特分型：(1)确诊年龄：单纯上消化道CD患者和累及上消化道CD患者的确诊年龄均以A2型为主,其次是A3型和A1型；(2)病变部位：累及上消化道CD患者,以合并L1型病变为主,其次是L3型和L2型,单纯上消化道CD(L4型)的比例也不低；(3)疾病行为：单纯上消化道CD患者和累及上消化道CD患者的疾病行为均以B1型为主,累及上消化道CD患者较单纯上消化道CD患者出现B2型、B3型和P(肛周病变)疾病行为的几率大。4.胃镜检查对上消化道CD的诊断具有重要意义,有助于上消化道CD的检出及受累情况的评价。上消化道CD病变在胃镜下的表现多种多样,但仍以溃疡为主。食管、胃、十二指肠病变形态有所差别,如食管病变主要以溃疡为主,溃疡形态多呈纵行或火山口样,较少出现狭窄、瘘管形成等并发症；胃部病变主要表现为不规则溃疡,晚期可出现幽门梗阻、瘘管形成；而十二指肠病变则以溃疡为主要表现的基础上,出现铺路石样改变、梗阻以及瘘管形成的几率较大。就病变分布而言,上消化道CD病变容易累及食管,尤其是食管中段。5.非干酪样肉芽肿是诊断上消化道CD的重要依据,但内镜下其组织活检阳性率较低,在诊断上不能过于强调其作用,黏膜下层炎性增厚、多量淋巴细胞浸润、裂隙状溃疡等具有病理诊断的提示意义。6.单纯上消化道CD较累及上消化道CD更容易误诊,可能与累及上消化道CD有下消化道表现有关,故上消化道CD,尤其是单纯上消化道CD,应多次行胃镜及病理活检,并根据患者的临床表现、内镜特征、病理检查结果等进行综合分析,在诊断性治疗基础上随访观察,以便及时做出准确诊断。7.上消化道CD患者,尤其是单纯上消化道CD患者,对内科药物治疗具有反应良好,而累及上消化道CD患者的手术风险可能较大。
【关键词】：上消化道 克罗恩病 胃镜检查 内镜特征 诊断 治疗
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R574.62
【目录】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-22
• 第一章 前言22-27
• 第二章 材料与方法27-34
• 第三章 结果34-56
• 第四章 讨论56-62
• 全文小结62-64
• 参考文献64-70
• 中英文缩略语对照表70-71
• 攻读学位期间成果71-72
• 致谢72-74

【共引文献】

中国硕士学位论文全文数据库 前3条

1 许细广;一项315例克罗恩病患者首次手术危险因素的队列研究[D];南方医科大学;2014年

2 何建桥;60例住院克罗恩病患者临床特点分析[D];福建医科大学;2014年

3 徐睿;白僵菌素的免疫药理活性研究[D];南京大学;2012年

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本文编号：1064864