肝移植后HBV再感染的预防与诊治研究

发布时间：2020-03-26 23:22

【摘要】： 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染仍为全球重要的健康问题之一,大约有3亿5千万慢性感染人口,每年死于HBV感染的人数达1百万。我国HBV感染人群比例更大,估计占总人口的10%～20%。HBV感染可出现多种临床表现,包括急性、慢性、重型肝炎,可发展为肝硬化、肝癌,最终常因肝衰竭而死亡。原位肝移植(orthotopic liver transplantation,OLT)是目前治疗终末期肝病的唯一根本手段。然而,如果不采取一定的预防措施,肝移植术后HBV再感染率可高达80%以上,导致移植肝肝功能衰竭。如何有效的预防和诊治肝移植后HBV再感染,已经成为目前急需解决的问题。 口服核苷类药物联合肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIg)是目前公认的OLT术后预防HBV再感染的“金标准”。尽管联用方案优势明显,但核苷类药物和HBIg长期应用后所带来的病毒逃逸产生耐药株以及HBIg的经济负担使关于术前术后最佳预防方案的研究并没有停止。全球各移植中心均在手术时机、术前抗病毒治疗时机、术前术后核苷类药物种类的选择和疗程、术后HBIg的使用等各方面进行大量的临床随访研究。 准种(quasispecies)是由Eigen首先提出的用于描述同种生物遗传异质性的概念。在病毒学研究领域,准种被用于描述感染个体内同种病毒的遗传异质性。HBV基因序列的准种特点在慢性乙型肝炎患者中已得到证实。已有报道显示在慢性肝炎中,HBV准种的异质性与抗病毒治疗(干扰素)效果密切相关,我们前期工作已完成了OLT术前术后HBV准种演变的研究,但OLT患者术前准种特性及其在核苷类药物选择压力下的准种群变化对预防OLT术后HBV再感染有何影响,尚未见到相关报道。 关于慢性乙型肝炎发病机制尚不十分清楚,目前一致认为其发病机制中免疫反应占主导地位,其中受MHC-Ⅰ类分子严格限制的抗原特异性CTL在HBV感染发病中具有重要作用。目前认为外周血HBV特异性CTL的反应低下,造成免疫反应无应答,即免疫耐受,是乙型肝炎慢性化的主要原因。但关于肝移植后HBV再感染者,机体直接处于免疫抑制状态下,且供受体问HLA分子的差异性,此时HBV特异性CTL的数量和功能变化,及其在肝移植术后肝炎复发中发挥何种作用,尚未见到相关报道。MHC-聚体技术是一种高效的检测特异性CTL的方法,其具有灵敏度高、特异性强,无需体外增殖,对细胞无损伤等优点,克服了有限稀释法(LDA)、~(51)Cr释放法等实验的局限性,已被誉为检测特异性CTL的“金标准”。 基于上述背景,我们以在我院完成OLT手术的患者为研究对象。首先,与肝胆外科肝移植中心协作,建立了肝移植患者的随访档案,并全面回顾性分析肝移植患者临床资料,对术后HBV再感染的预防与诊治及相关因素作了分析研究。其次,考虑到OLT患者术前术后均需长期服用核苷类药物,我们选择了PCR法HBV基因组RT区包涵全部已知核苷类药物耐药位点394 bp产物,TA克隆后,予以直接测序。了解OLT患者术前HBV RT区准种特性与演化及其对术后HBV再感染的影响。第三,在对OLT患者随访中,利用HLA-A SSP分型技术和MHC-抗原肽聚体技术,对术后OLT患者外周血HBV特异性CTL的数量与功能进行了初步的研究。 主要研究结果 1.至2007年5月31日,共完成297例OLT手术,死亡116例,病死率为39.1%。肝癌患者死亡率为46.9%,死因几乎全为肝癌复发和转移,非肝癌患者死亡率为31.6%,主要死于围手术期。 2.共计26例明确诊断为OLT术后移植肝HBV再感染,HBV再感染率为9.4%。再感染的中位时间为术后14个月。19例为YMDD变异株感染,4例未检测,其中17例术前为HBV DNA阳性者,6例为HBV DNA阴性者。另有3例因依从性差,不规则服药而导致野生株再感染。 3.术前血清HBV DNA阳性者术后HBV再感染率显著高于HBV DNA阴性者,再感染率随术前HBV DNA复制水平升高而增高;术后采用LAM单药方案者HBV再感染率显著高于采用LAM+HBIg联合方案者;但对于术前HBV DNA阴性者,术后采用两种方案无显著性差异。 4.23例改用ADV治疗,3例继续LAM治疗。24例(91.3%)于治疗后1～3个月后HBV DNA降为0,肝功能也在服药后1～3个月明显恢复。1例服用ADV13个月后HBV DNA降为0,1例服用ADV后HBV DNA维持于低复制状态,24个月后联用LAM,HBV DNA降为0。服药期间无不良反应,耐受性好。 5.30例OLT患者于待肝期完成59次ALSS治疗,治疗后临床症状和生化指标明显好转,病情得到改善的中位时间为3d(1～153d),等待到供肝的中位时间为20d(1～153d)。22例术后恢复正常生活,8例死于围手术期,术后生存率显著高于单纯内科治疗组和内科+ALSS治疗组。 6.术前有长期(＞6月)服用LAM抗病毒治疗者,术后短期内出现HBV再感染的机率高,且术前准种分析可见到M204I/V和L180M位点的变异。HBV再感染者术前HBV准种的复杂性显著高于HBV未感染者。 7.10例HLA-A2阳性的HBV未感染OLT患者术后HBV Pc18-27抗原肽特异性CTL细胞存在频率显著低于术前的存在频率。9例HBV再感染者外周血中HBVPc18-27和Pe183-191抗原肽特异性CTL存在频率与慢性肝炎患者相比无显著性差异,HBV Pe335-343和Pp575-583抗原肽特异性CTL存在频率显著低于慢性肝炎。HBVPc18-27抗原肽特异性T细胞产生IFN-γ在CD8~+细胞中的比例与慢性肝炎患者相比无显著性差异。HBV再感染OLT患者外周血中HBV Pc18-27表位肽特异性CTL阳性细胞数显著高于其他3种表位肽。 结论 1.肝移植能够有效治疗HBV相关性终末期肝病,但应注意手术时机的选择。 2.发现术前HBV DNA阴性者术后HBV再感染率6.8%(6/88),故对此类病人应于待肝期即开始使用核苷类药物抗病毒治疗。 3.证实术前服用核苷类药物(LAM)超过6个月、术前即出现YMDD耐药病毒株、术前服用核苷类药物时间过短易导致术后HBV再感染,故应采取相应的预防治疗措施。 4.发现术前HBV准种复杂程度与OLT术后HBV再感染的密切相关,准种复杂性越高,术后出现HBV再感染的几率越大。 5.术前ALSS治疗除了改善病情,延长待肝期,还可以有效的降低外周血HBVDNA载量。 6.通过五聚体检测HBV抗原表位特异性CTL证实虽然肝脏来自不同个体,但HBV再感染后CTL反应仍可发生重建,由于CTL应答较弱,且不同抗原表位特异性CTL存在明显不均一性,不足以清除病毒,从而导致移植肝慢性乙型肝炎的复发。
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图卜2OLT患者术后死亡时间分布图2.死亡时间从死亡时间上分析，肝癌组术后2年内各时间段死亡频数相肝癌组患者死亡时间主要集中于围手术期，两组病例在围手术期内病死率差学意义。(x，=30.885，尸<0.0001)。两组患者在术后2年后死亡例数明显减术后死亡时间分布见图卜2。3.死亡原因从死亡原因上分析，肝癌组死亡患者16例因多器官功能衰竭手术期，，随访期内死亡51例，96.1%(49/51)死于肝癌复发和/或转移。非肝患者31例因多器官功能衰竭死于围手术期，随访期内死亡18例，死亡原因分菌性感染5例、急慢性排斥4例、肝肾衰竭3例、上消化道出血2例、脑血管例。两组术后死亡原因分布见图1一3。

本文编号：2602104