成人急性小肠梗阻危险度评分系统的构建

发布时间：2020-10-25 23:25

　　急性小肠梗阻(Small Bowl Obstruction,SBO)占急诊住院的3%左右。SBO不及时治疗,容易进展为绞窄性小肠梗阻(strangulated small bowelobstruction,SSBO)。SSBO是一种有致死危险的急腹症,指伴有小肠壁血运障碍的肠梗阻,多由肠系膜血管受压、血栓或栓塞所致。在SBO中SSBO发病率为5-42%,总死亡率为20-40%。及时准确的术前评估是SSBO有效治疗的前提。对SSBO的误诊将给患者造成不必要的手术创伤和痛苦,而漏诊则可能延误手术时机,增加死亡率和医疗成本。由于SBO病因复杂,术前常常无法确定,对其病因学特征的探讨有助于协助预测肠绞窄的发生,为临床治疗提供科学依据。同时,诸多临床研究期望从经典的临床表现、实验室检查及放射学检查等方面寻找能够预测SSBO的模型,但尚未取得一致的结论~([2-7])。既往的研究表明,无论经典的临床症状、体征或实验室指标,独立预测SSBO的价值不大。常用的X线平片检查对SBO的检出率仅为50~60%,对其病因学诊断也存在较大困难。随着CT硬件和软件技术的迅速进步和普及,螺旋CT对SBO的定位、梗阻程度、病因学、病变范围、肠绞窄判定等方面具有明显优越性,但仍需联合其他临床指标综合判断。由于SBO多数为粘连性小肠梗阻(adhesive small bowel obstruction,ASBO),目前多数研究为ASBO相关的预测评分模型。由于以上研究主要针对ASBO患者,嵌顿疝、腹腔内脓肿、腹膜炎、阑尾炎等非粘连因素引起的SBO未被纳入研究,故而其研究结果不适用于所有SBO患者。也有少数关于SBO手术预测模型的研究,但需引入口服造影剂或静脉注射造影剂等变量,临床实施有一定困难,不利于在急诊室推广。对急诊科和普外科医生而言,需要构建一种简单实用、适用于急诊科情况下对SSBO进行判别的综合评分模型。本研究采用病例对照方法,回顾我院近年收治的成人SBO患者临床资料,分析其病因学特点,筛选能够预测SSBO的临床指标、实验室指标及CT征象,并构建成人SBO的阻危险度评分系统,以协助急诊医生和普外科医生预测SBO患者是否进展为小肠绞窄并评估手术时机。第一部分:CT平扫对成人绞窄性小肠梗阻的诊断价值目的:筛选对成人绞窄性小肠梗阻(strangulated small bowel obstruction,SSBO)有预测价值的CT征象,探讨CT平扫对SSBO的诊断价值。方法:回顾分析南京医科大学鼓楼临床医学院6年(2010年6月至2016年9月)内住院治疗的487例急性小肠梗阻(Small Bowl Obstruction,SBO)的临床资料,采集每位患者的15种CT平扫征象、临床手术资料及病理学指标。用多因素回归法比较绞窄性梗阻和单纯性梗阻患者CT征象的差异。结果:绞窄组共计259例,单纯组共计228例。单因素分析结果显示,共有7个CT平扫征象与是否发生SSBO相关,分别是肠系膜积液征、肠壁增厚征、腹水征、肠系膜脂肪密度增高征、肠壁密度增高征及缆绳征、鸟嘴征。多因素回归分析结果提示,共有5个CT征象与是否发生SSBO密切相关,按其作用强弱依次为:肠系膜积液征(OR=15.165)、腹水(OR=6.359)、肠系膜脂肪密度增高(OR=5.891)、肠壁密度增高征(OR=4.026)、肠壁增厚征(OR=2.026)。结论:Logistic回归方程显示,肠系膜积液征、腹水、肠系膜脂肪密度增高、肠壁密度增高征、肠壁增厚征等CT征象对成人SSBO具有一定预测价值。第二部分:成人急性小肠梗阻危险度评分系统的构建目的:准确鉴别和早期手术是成人急性小肠梗阻(Small Bowl Obstruction,SBO)合并小肠绞窄时的主要治疗策略,因此,寻找准确的术前预测工具显得非常重要。本研究旨在筛查对预测成人绞窄性小肠梗阻(strangulated small bowel obstruction,SSBO)有价值的危险因素并创建简单实用的预测评分系统。方法:回顾分析南京医科大学鼓楼临床医学院6年(2010年6月至2016年9月)内住院治疗的487例成人SBO的临床资料,对47个术前危险因素进行分析。采用多因素回归方程和ROC工作曲线的曲线下面积来创建SBO危险度评分系统。结果:在487例SBO患者中共有259例SSBO(53.18%)。对SSBO具有预测价值的变量包括:肠系膜积液征(odds ratio[OR],OR=12.943)、肌卫(OR=7.275)、腹水征(OR=6.424)、肠壁密度增高征(OR=4.3)、肠壁增厚征(OR=1.848)、白细胞计数(OR=1.144)、性别(OR=0.479)。在此基础上建立了7分的SBO-Score(Small Bowel Obstruction-Score)评分系统,发生SSBO的危险性从低危险分层到高危险分层增高9倍,具有中等预测效能(AUC,0.901;标准误,0.014;95%CI,0.873-0.929)。结论:基于对487例成人SBO临床资料的回顾性研究,筛选了对SSBO具有一定预测价值的危险因素,创建了一种对成人SSBO有一定预测价值的新的危险分层模型。第三部分:成人急性小肠梗阻的病因学分析目的:成人急性小肠梗阻(Small Bowl Obstruction,SBO)病因复杂,本研究旨在通过探讨SBO的病因谱特征及其与小肠绞窄的关系,为SBO的临床治疗提供科学依据。方法:回顾分析2010年6月至2016年9月在南京医科大学鼓楼临床医学院医院住院手术的320例SBO的患者资料。按照是否合并小肠绞窄、绞窄程度、梗阻病因等不同分类方法,将患者分为绞窄组与单纯组、不可逆性绞窄和可逆性绞窄亚组、不同病因组。分别统计各病因的分布情况、各病因与小肠绞窄的关系等。结果:符合研究标准的320例成人SBO患者中,病因包括粘连107(33.4%)例、外疝73(22.8%)例、扭转46(14.4%)例、内疝32(10.0%)例、套叠28(8.8%)例、肿瘤7(2.2%)例、其他病因27(8.4%)例。其中,绞窄组的扭转与套叠例数显著多于单纯组(p0.05),绞窄组的肿瘤例数显著少于单纯组(p0.05)。在绞窄组中,外疝与内疝引起的不可逆绞窄患者显著多于可逆绞窄患者(p0.05)。粘连、扭转、内疝引起的梗阻患者中,有腹部手术史者分别为105(98.1%)例、33(71.7%)例、30(93.8%)例。结论:在成人SBO患者中,粘连仍是主要病因,其次是腹外疝;扭转与套叠倾向于引起小肠绞窄;外疝与内疝有引起不可逆性肠绞窄的倾向。
【学位单位】：南京医科大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R574.5
【部分图文】：

患者,图像显示,腹腔粘连,小肠系膜

女，59 岁。手术证实为 SSBO。CT 平扫图像显示扩张肠袢的肠壁密度增高（CT 值 29HU，白箭）。图 3：患者，男，63岁。手术证实为 SSBO，腹腔粘连束带形成，小肠系膜扭转。CT平扫图像显示干瘪小肠肠管（三角箭），肠壁密度增高（CT 值 34HU，长箭头），肠壁增厚（厚 7.2mm，短箭）。

患者,图像显示,腹腔粘连,小肠系膜