周新民:累及主动脉弓部主动脉夹层的处理策略

  本文关键词：主动脉夹层的细化分型及其应用，由笔耕文化传播整理发布。

主动脉夹层是一种致死性极高的灾难性大血管疾病， 2014年欧洲最新主动脉疾病治疗指南中指出，主动脉夹层的致死率约为2.78/100,0000人/年1。由于主动脉弓部分支直接供应头部及上肢血运,所以累及主动脉弓的夹层尤其复杂，易发生脑血管卒中，昏迷，夹层动脉瘤破裂出血甚至死亡等并发症，手术因需要重建主动脉弓及其分支血管，具有高脑卒中率，高死亡率的风险。因此，主动脉弓部病变的处理一直以来都是主动脉外科领域的热点问题，是所有心血管外科医生面临的巨大挑战。

目前国际通用的Stanford分型根据夹层破口的位置，将主动脉夹层分为A型（破口位于升主动脉）和B型（破口位于降主动脉）两类。依据夹层病变特点和治疗方式的不同，又可将主动脉夹层进一步细化分型2。其中，B型主动脉夹层依据主动脉弓部有无夹层累及，分为C型和S型。C型即为复杂型，指主动脉弓部受累（以下简称复杂B型）。A型主动脉夹层目前仍以开放式手术为首选治疗方法。B型主动脉夹层则需依据患者的一般情况，夹层破口的部位，累及的范围，对周围脏器的影响以及变化的趋势等多种因素进行综合考虑后，选择合适的治疗方案。对于复杂B型主动脉夹层，其并发症多，预后不良，往往需要积极处理。目前，手术治疗方式主要包括传统的开放条件下置换主动脉弓及其分支，完全介入下腔内支架血管植入以及介入下腔内支架植入和去主动脉弓部分支手术相结合的杂交手术三种类型。

外科手术治疗主动脉弓部病变的历史可以追溯到1955年，Cooley和Debakey完成了世界上首例主动脉弓替换手术3。1975年开始应用深低温停循环技术进行脑保护4，到20世纪90年代，逆行和顺行脑保护技术的相继出现5, 6，特别是后者的推广应用，显著降低了外科手术处理主动脉弓部病变的死亡率和神经系统并发症发生率。最近的一篇大规模临床报道表明，开放式手术下全主动脉弓替换的死亡率和脑血管意外并发症的发生率均不超过5％7。目前，中低温停循环，腋动脉插管或无名动脉插管顺行脑灌注的脑保护策略已逐渐成为主动脉弓部手术的标准方法。8, 9

为了能够减轻开放手术的创伤，减少术后并发症的发生，特别是针对一些高龄,高手术风险的患者，近年来发展起来的腔内覆膜支架技术给主动脉疾病以及弓部病变的治疗带来了革命性的影响。

随着支架血管材料和相关技术的进步，完全腔内支架植入治疗主动脉夹层已经成为可能。开窗支架和分支支架的应用已经逐步开展并显示了其独特的安全性和有效性。12国外甚至已经有尝试将分支支架应用于升主动脉夹层的报道。13但是，由于主动脉弓解剖位置的复杂性，部分患者因为主动脉弓的迂曲，成角等因素，不能使用这些新型支架。此外，开窗和分支支架操作技术复杂，增加了准入门槛的同时也增加了手术操作过程中的风险。同时，开窗支架需要个性化定制和精细的测量，需要较长时间的等待和较大花费，目前还不适用于急诊患者。

“烟囱”技术是近些年来逐渐流行起来的新型腔内支架技术，通过将被覆盖的分支内置入一个平行的裸支架或支架人造血管以保持分支血管的通畅，操作相对简单，可用于急诊患者。近期有临床报告表明14，烟囱技术在主动脉弓部病变中使用的早期和中期的随访结果是安全有效的，其并发症发生率和死亡率均明显较杂交手术低，在124 例患者的136个烟囱支架手术中，技术成功率为99.2％，围手术期死亡率为4.8％，脑卒中发生率为4％，烟囱支架通畅率为100％，但是，其I型内漏发生率仍较高，约10.5％，这将显著影响患者的远期预后。因此，“烟囱“技术的远期疗效还有待大规模、多中心的临床研究结果证实。

杂交技术是开放手术和腔内覆膜支架技术相结合的产物。为了保证覆膜支架有效锚定区长度而不得不覆盖弓上重要分支血管时，采用有限的开放手术方法将分支血管进行移植重建。重建分支的方式包括复杂的胸-胸杂交手术和经胸骨正中的旁路手术及颈部的旁路手术，后者如颈-胸旁路、颈-颈旁路和颈-锁骨下旁路等。虽然杂交技术创伤较传统手术明显降低，但是它仍然有较高的并发症发生率和死亡率，最近的一些报道表明10, 11，杂交手术应用在主动脉弓病变修复中的30天和住院死亡率为11％-29％，脑卒中率8.8％-12％，脊髓缺血发生率2.2％，逆行夹层发生率22％-24％。

国内外临床经验证明，由专攻大动脉疾病小组完成的主动脉夹层手术，其手术死亡率和远期生存率均会有很大改善。15,16为进一步提高对主动脉疾病的诊治水平，我们成立了大血管外科专科病房，并通过开放手术下植入支架象鼻血管，结合弓部血管的旁路移植手术，成功的治疗了一批累及主动脉弓部的复杂B型夹层患者。我们发现，该种术式对近端锚定区不足1.5cm；夹层逆向累及左锁骨下动脉、左颈总动脉；锚定区血管扩张明显，支架移位可能性大；血管严重扭曲，鞘管置入困难；主动脉弓部成角过大，易发生内漏；腔内覆膜支架植入失败或出现并发症需处理；同时合并心内病变需同期手术的复杂B型主动脉夹层具有可靠性强，安全性高的优势，可以有效避免腔内覆膜支架治疗和杂交手术常见的并发症。近期临床随访结果表明，对于年龄相对较轻，没有合并明显不能耐受深低温停循环手术的累及到主动脉弓远端的复杂B型主动脉夹层患者，开放下支架象鼻植入结合弓上血管分支旁路移植手术是一种安全，，稳妥的选择。

一直以来，外科医生都在努力改进主动脉弓部手术的治疗方法。我们相信，随着各种支架技术和外科手段的不断进步，必将为外科医生处理包括复杂B型夹层在内的各种主动脉夹层提供更加安全、可靠和便捷的治疗策略。365医学网 转载请注明
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    参考文献365医学网 转载请注明
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