经口内镜辅助咽旁间隙临床应用解剖及咽旁间隙肿瘤内镜辅助经口内入路切除术的临床研究

发布时间：2019-04-10 13:08

【摘要】：研究背景咽旁间隙是头颈部重要的组织间隙之一,其解剖位置深在,结构复杂,并不为多数临床医生所熟悉。因此发生在咽旁间隙的肿瘤在术前评估、制定手术方案及手术过程中对许多耳鼻咽喉头颈外科医生形成了挑战。随着内镜技术不断发展,内镜辅助经口咽旁间隙肿瘤切除术被应用于临床,引起越来越多的临床医生的重视,并被越来越多的医生所接受。但是内镜辅助经口咽旁间隙临床解剖研究却鲜有报道。本文旨在研究内镜辅助下经口咽旁间隙解剖特点,为临床内镜手术提供重要的解剖标志。目的：咽旁间隙解剖结构复杂,咽旁间隙肿瘤手术入路类型繁多。经口内入路切除咽旁间隙肿瘤近年来随着内镜技术的发展得到广泛应用。本文研究内镜辅助经口内入路咽旁间隙解剖特点,探讨重要解剖标志在手术中的作用,为内镜辅助经口内入路咽旁间隙肿瘤切除术的临床应用寻找解剖依据。方法：选用四例新鲜尸头,其颅底骨质完整,颌面部皮肤及口咽部粘膜软组织完整光滑。应用0度及30度广角鼻内镜,于口内行内镜辅助咽旁间隙解剖。结果：通过内镜辅助经口入路咽旁间隙解剖,我们认为翼内肌在手术中应视为手术外侧边界的标志之一。咽上缩肌在内镜辅助经口内入路咽旁间隙切除术中具有重要作用,它标志着咽旁间隙的内侧界,其外侧面与咽升动脉、腭升动脉及颈内动脉、舌下神经等关系密切。当进入茎突后间隙时,茎突舌肌及茎突咽肌是手术者在手术中的重要“坐标”,其后方即为颈动脉鞘及后组颅神经。结论：内镜辅助经口内入路切除咽旁间隙肿瘤是能够彻底切除肿瘤且安全可行的手术入路,而且手术者在术中需要经过仔细辨认翼内肌、咽上缩肌、茎突舌肌及茎突咽肌等重要的解剖标志,以帮助术者在内镜下进行定位,以免超越手术的安全界线及造成重要血管神经的损伤。研究背景咽旁间隙位置深在,上自颅底向下至舌骨平面,是解剖关系复杂的头颈部潜在间隙。咽旁间隙肿瘤临床上较为少见,发病率在头颈肿瘤中约占0.5%,其中良性肿瘤占80%,恶性肿瘤占20%,最多见的是源自腮腺的多形性腺瘤,其次为神经源性肿瘤。因此发生在咽旁间隙的肿瘤在术前评估、制定手术方案及手术过程中对许多耳鼻咽喉头颈外科医生形成了挑战。咽旁间隙肿瘤虽然因其原发组织不同而具有不同的病理类型及生物学特性,但是约80%的咽旁间隙肿瘤均为良性肿瘤,所以临床医生在制定切除良性肿瘤的手术方案时,除了尽可能的彻底切除肿瘤,还要更多地考虑到关于手术引起的相应的并发症及其对病人造成的不可逆的功能损伤,如经外侧入路导致的手术疤痕、经腮腺入路导致的面神经损伤的风险、经下颌骨入路可能引起的面部畸形及呼吸道阻塞等。而内镜辅助经口内入路不仅从根本上避免了传统经口入路的缺陷,而且具有手术入路直接,周围组织损伤小,于头颈部皮肤无疤痕、无颌面部畸形等优势,不仅如此,内镜直视下更有利于临床医生精细操作,避免了不必要的血管及神经损伤。本文通过研究自2008年至2014年间收治的咽旁间隙肿瘤病例21例。主要论述了咽旁间隙肿瘤经口内镜辅助切除术的手术特点、术中操作技巧、术后处理及并发症的预防及手术适应征及禁忌征等,并与传统经颈侧入路、经颈-腮腺入路、经颌下入路的病例从手术时间、住院天数、复发率、切除率、术中出血量及术后病人疼痛等方面进行比较性研究。研究目的：比较内镜辅助口内入路与经颈部入路摘除咽旁间隙肿瘤的疗效差异,探讨内镜辅助口内入路摘除咽旁间隙肿瘤的手术技巧、适应症、禁忌症和优缺点。方法和材料：回顾性分析深圳市第二人民医院耳鼻咽喉科2008年1月至2014年1月收治的21例咽旁间隙肿瘤患者病历资料,根据肿瘤的位置、大小以及肿瘤与周围重要结构的关系及病人的意愿,分成观察组6例采用内镜辅助口内入路和对照组15采用经颈部入路。比较两种手术入路的肿瘤全切除率、手术时间、术中出血量,术后疼痛、住院时间、并发症发生率、有无疤痕以及术后复发情况。并行统计学分析(分别采用t检验和Fi sher的精确检验,定义P0.05差异有统计学意义)。结果：观察组：手术时间(125.00±9.10)分钟,术中出血(84.00±12.87)毫升,住院时间(5.90±0.84)天；对照组：手术时间(128.0011.46)分钟,术中出血(235.6715.80)毫升,住院时间(9.070.88)天；两组肿瘤均完全切除,均未出现严重并发症,所有患者术后随访6月-5年均无复发。比较两组肿瘤全切除率、手术时间、并发症发生率以及复发率,差异无统计学意义(P0.05)；术中出血量、住院时间、术后疼痛差异有统计学意义(P0.05)。结论：内镜辅助口内入路和颈部入路均能有效的摘除咽旁间隙肿瘤。内镜辅助口内入路较颈部入路在减少术中出血、缩短住院时间、减少术后疼痛方面有明显优势。内镜辅助口内入路最大的优点是能保存颜面部美观,符合微创美容的特点。内镜辅助口内入路适用于位于颈动脉鞘内侧及前内侧的良性肿瘤,不适用于包绕颈动脉鞘内结构的肿瘤,以及位于颈动脉鞘外侧和后外侧的肿瘤。内镜辅助口内入路可用于咽旁间隙活检。
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【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R739.6;R322

【参考文献】