眼科手术眼别错误踪近差错事件的RCA分析

发布时间：2022-10-19 08:11

　　目的:运用质量管理工具进行眼科手术眼别错误踪近差错事件进行分析,找出非人为因素对该事件的影响并对其进行改善。方法:2018年郑州市某三级甲等医院眼科手术部发生的医疗/护理相关安全事件数据,运用根本原因分析（root cause analysis,RCA）对1例典型案例进行近端原因分析及通过对眼科手术全核查现状调查进行根本原因的分析,并采取措施提供解决方案,并于实施半年后评估整改成效。结果:运用RCA特定步骤组建小组完成根本原因分析后采取相关干预措施,手术安全核查执行率由65%提高至96%,至2019年12月底未发生相关类似踪近差错事件。结论:运用科学质量管理工具RCA,可有效减少眼别错误类似事件的发生。 

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【文章目录】：
1 基本情况及近端原因分析
    1.1 基本情况
    1.2 差错情况分析
2 手术安全核查现状及根本原因分析
3 整改措施
    3.1 规范安全核查制度及流程
    3.2 加强手术部位标识管理，统一规范化流程
    3.3 增加手术安全核查提示功能
4 整改成效
5 讨论


【参考文献】：
期刊论文
[1]1例手术患者身份识别错误的根本原因分析[J]. 张琦,秦薇,张玉侠.  中国护理管理. 2020(01)
[2]根因分析法在1例老年多发骨折患者发生压疮后的应用[J]. 郭文.  当代护士(上旬刊). 2020(01)
[3]根本原因分析法在心脏介入择期手术接换台时间管理中的应用[J]. 任春晖,缪国斌,薛亚军,朱鸿飞,薛媛,王伟民.  护理管理杂志. 2019(12)
[4]根本原因分析法对长时间侧卧位手术患者术中急性压力性损伤的影响[J]. 林荣秋,叶琳,邱玉绚.  齐鲁护理杂志. 2019(22)
[5]根本原因分析法对1例肝性脑病病人出院当日走失的分析[J]. 江华,周梁云,陆群,魏建红.  全科护理. 2019(32)
[6]根本原因分析法在高血压患者骨科手术后并发急性脑梗死中的应用[J]. 刘芳,潘红英,丁智勇,俞伟杨.  护理与康复. 2019(10)
[7]1例给药错误的根本原因分析[J]. 李梦玲,王富兰,肖明朝,赵庆华,沈馨,江颖.  中国卫生质量管理. 2019(02)
[8]提高手术安全核查规范执行率[J]. 郭玮,司炳祥,任帮玲,李爽,杨月.  中国卫生质量管理. 2018(05)
[9]提高手术切皮前Time-out正确执行率[J]. 瞿佳,尹志良,赵勤,徐琳珊.  中国卫生质量管理. 2018(05)
[10]JCI标准下手术/有创操作安全核查流程再造与应用[J]. 刘丹,姚成立,吴柱国,林清惠.  天津护理. 2018(04)



本文编号：3693013