RCA在发药错误不良事件中的应用

发布时间：2021-10-08 20:10

　　目的探讨根本原因分析法在门诊药房发药错误不良事件的应用,减少发药错误发生。方法回顾性分析医院门诊药房发药错误1例不良事件,通过时间序列表及原因树分析,归纳出发药错误的近端原因,找出根本原因,确立问题为"四查十对"未落实、药品名称相近、特殊人群安全用药意识不足、高峰时段排班不合理、人员沟通不到位,拟定改善策略:严格执行医疗核心制度、加强药学人员培训、定期盘点药品、弹性排班及完善配药流程、高峰时段管理等,并对整改效果进行确认。结果门诊药房实施RCA管理后,通过在系统及过程方面加强质量管理,2019年度未发生发药错误不良事件。结论通过RCA管理可有效减少发药错误不良事件,提高患者的用药安全和满意度。 

【文章来源】：现代医院管理. 2020,18(05)

【文章页数】：4 页

【部分图文】：

发药错误不良事件原因分析鱼骨图

1.2.5找出根本原因、确立整改问题。根据时间序列表，结合访谈，进行问题树分析(见图2);通过RCA小组成员反复脑力激荡、投票，根据“二八定律”，绘制发药错误柏拉图(见图3);分析引发该不良事件原因属于个人问题还是系统问题，发掘近端原因，并检视设立防错屏障表(见表2)。分析根本原因为:“四查十对”未落实、药品名称相近、特殊人群用药安全意识不足、高峰时段排班不合理、人员沟通不到位。图2发药错误原因分析问题树及对策执行系统图图3发药错误原因分析柏拉图1.2.6改进措施。(1)严格执行医疗核心制度。加强药剂师“四查十对”核心制度培训，增加年龄核对，避免同名同姓病人发药错误;2018年12月开始严格审方，发现错误或存在疑问及时上报科主任，配药过程中的差错及时登记及反馈，每季度进行原因分析，制定防调剂药品差错的防范措施及实施。(2)加强药学人员培训。2018年11月27日组织学习《药品调配制度》《药品管理办法》，增强安全用药意识，强化责任心，提高药学人员对特殊人群安全用药风险意识;加强对药师进行技能培训，提高工作熟练程度和效能;与上级医院建立药学联盟，借鉴三甲医院的先进管理经验。(3)定期督查和整理药品。每季度进行药品督查和整理，发现不合理情形，查找原因并纠正错误;实施药品定类别、定位置、定数量“三定机制”，标签清晰易辨认;药品名称相近或包装相似，分开放置并做好标识;配药工作台实施6S管理。(4)弹性排班及高峰时段管理。针对药房分散、人力分流问题实施弹性排班，做好怀孕、哺乳期药剂师岗位调整合理?

【参考文献】：
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本文编号：3424875