医学论文论脑缺血性中风抗血栓治疗的研究进展(2)

　　2．2 封闭GPVI 血小板GPVI对于将血小板稳定地粘附于裸露的胶原蛋白上至关重要，它能引发强烈信号使血小板活化。GPVI是来自免疫球蛋白超家族的I型受体并且只在血小板上表达?J。在体内和体外实验中用特异性抗体封闭GPVI能非常有效的防止血栓的形成。A1-Tamimi M等发现在急性脑缺血病人中，血浆中可溶性GPVI水平显著提高，这显示了激活GPVI在中风发病有潜在的作用，可溶性GPVI有望成为诊断缺血性中风的新的标志物。Kleinschnitz C等为了研究GPVI是否对中风损伤起作用，用抗一GPVI抗体在tMCAO小鼠模型上进行实验。在tMCAO小鼠模型上60 min后给药，抑制GPVI在一天内显著降低了梗死的体积。这种治疗过程是安全的，并没有增加出血并发症。GoebelS等用特异性连接GPVI胞外区域的Fe融合蛋白——Revacept在实验性中风小鼠模型中同样能减少动脉血栓形成，减小梗死面积和防治缺血性中风后引发的脑水肿，提高神经功能并且无颅内出血。Revacept可以同时阻止GPVI和vWF介导的血小板粘附和聚集，因此有望成为治疗缺血性中风及其并发症的强有力的工具。

　　2．3 抑制GIIb／IHa通路 GIIb／IIIa通路对介导血小板不可逆聚集和随后血栓增长至关重要。因此，药物抑制这个血小板活化通路已经成为备受青睐的抗血栓策略 。抑制GIIb／IIIa并不能改善tMCAO小鼠模型中风面积的大小或是提高神经功能，治疗结果反而导致颅内出血和死亡率的大幅增加。为了更好的疗效，通过GPIbcx或GPVI的抑制剂来阻止血小板的早期附着，这样的结果乍看起来似乎有悖常理。然而，GPIba能够连接vwF以外的分子，如血管内皮细胞上的P一选择素和白细胞上的Mac．1。因此，Stoll G等认为抑制GPlba比抑制GIIb／IIIa更加积极的影响微血管功能障碍的若干机制，如血栓和炎症，从而提供更广阔的神经元损伤保护 。早期研究表明在实验中风模型中不同的GIIb／IIIa受体拮抗剂提高了神经功能修复，但是却伴随着剂量依赖性颅内出血的增加。Adams HP等证实GIIb／IIIa受体拮抗剂阿昔单抗(Abciximab)在治疗急性缺血性中风三期临床试验中同样有出血问题 。这项研究过早的停止是因为出血并发症显著增加并且治疗组缺乏有效的疗效。替罗非班(Tirofiban)在治疗急性缺血性中风时，能降低6个月的死亡率，但是在改善神经功能和致残率上没有效果。Torgano G等研究在中风后6 h替罗非班和阿司匹林的疗效对比，未发现替罗非班在短期神经功能提升和长期致残率降低方面比阿司匹林更好 。基于临床的有限应用，众多制药发展计划停止，GIIb／IIIa受体拮抗剂在中风的分子通路有待更深入的研究，并且其药理学效果还需有所改善。

　　GIIb／IIIa通路对于血栓形成还是非常重要的环节，希望未来可以找到配体整合酶抑制剂设计的固有问题，研发出新型GIIb／IIIa抑制剂。

　　3 凝血级联系统作为靶点的治疗活化的血小板通过两条途径来激活凝血级联系统。首先，通过带负电荷的磷脂酰丝氨酸(PS)为凝血因子提供高亲和位点，从而产生FXa和凝血酶。其次，活化的血小板释放出带负电的无机聚磷酸盐(PolyP)以激活FIX，这是激活内源性凝血系统的起点。凝血级联系统由几个连续相连的丝氨酸蛋白酶组成。激活的凝血级联系统导致凝血并最终生成纤维蛋白，从而稳固了血小板血栓块。

　　早期实验抑制特定的凝血系统构成要素，如FIXa和FXa，得到了有前景的新发现。在大鼠血栓栓塞中风模型中，抑制FXa减小血栓的体积并提升神经效能而没有出血的风险。同样，抑制FIX有同样的效果。低剂量FIX抑制剂在缺血性中风中起保护作用，却不会引起颅内出血，而高剂量则会引起脑出血，与肝素和tPA相似。还需要大量的研究来确立这些凝血系统中重要组分在治疗中风中的安全性和有效性。

　　近些年，另一个因子FXIIa作为防止血栓形成的候选者正引起人们的兴趣。FXII一直被认为与血栓形成无关，即使在血管损伤时FXII缺乏与出血因素也没有关联。然而，这个观点在近几年有所改变。FXII缺陷小鼠显示在动脉血管壁损伤不会形成稳定血栓块，但是也不会增加出血率。缺乏FXIIa在实验性中风中同样会发生有趣的现象：患有tMCAO的FXII 一小鼠与同样患病的野生小鼠对比栓塞体积明显减小，约为50％ ，并且严重的神经损伤减少。在中风后组织学分析显示脑毛细血管中微血管血栓明显减少。同样FXI一小鼠患tM—CAO后可以避免了脑血管闭塞引发的血栓形成和中风，进一步显示在中风中内源性凝血通路对病理性血凝块具有一定的作用。从安全的角度看，缺乏FXII活性不会发生颅内出血。

　　从转基因小鼠模型中得到的结果，从机制角度看是激动人心的，但这并不代表临床的疗效。如果想治疗病人，有效的药理抑制剂是必须的。FXIIa的选择性抑制剂是rHA．Infestin-4的重组蛋白，为Kazal型丝氨酸蛋白抑制剂，最初从Triatoma infes—tans吸血昆虫的肠道中分离出来的。与FXII 一小鼠表现出来的抗血栓表型相同，这种物质在不同的大鼠和小鼠血栓模型几乎完全阻止血栓形成，而没有延长尾部出血时间 。另外，用rHA．Infestin-4预处理小鼠在tMCAO之后显著降低中风面积和减少神经功能性缺陷。关于rHA—Infestin-4的新研究正在进一步的测试中，以确定它在中风模型中对血栓栓塞的效果。rHA．Infestin-4同样会抑制FXIIa的活性。尽管FXII有很好的临床前数据，但是在人体中风的病理生理上的具体作用还未确定，需要进一步深入的临床试验数据。

　　4 结语综上所述，理想的抗血栓药物除有良好的疗效外，需不增加出血的风险尤其在大脑，微小的颅内出血能引发非常严重的后果。通过GPIb—vwF·GP—VI通路来介导血小板的附着和激活并且后续FXII的活化构成了急性脑缺血中风的重要病理机制。