医学论文论超声检测胎儿脐带的临床应用新进展

　　自从超声检测在产科应用以来，超声对产科临床产生了巨大的影响，超声不仅可观察胎儿的形态结构、评价胎儿的生长发育，同时也是产前观察胎儿附属物一一脐带结构及脐带血流情况的安全、无创的首选方法。彩色多普勒超声检查已广泛应用于临床，脐动脉的血流检测与频谱分析已成为胎心监护和反映胎儿宫内安危状况的有效检查手段。近年来有关通过超声指导胎儿脐带绕颈复位措施以及脐带血管内径等对地中海贫血产前筛查的价值研究的相关报道，更显示了超声检测胎儿脐带在临床中有较高的应用价值。为此本文就超声检测胎儿脐带及其在临床应用的新进展作如下综述。

　　1 脐带绕颈的超声检测及其临床应用

　　1．1 脐带绕颈的超声研究现状脐带绕颈是脐带缠绕最常见的一种，占脐带缠绕的9O左右，占总分娩数的25 左右，国外报道发生率占2O%～25%，以缠绕1～2周者居多，3周以上者较少，有报道脐带绕颈1周88．2%，脐带绕颈2周10．3%，脐带绕颈3周1．5%。超声在诊断脐带绕颈方面的研究已经很多，早期主要针对发生率、缠绕圈数、松紧度、诊断价值、临床意义、诊断符合率等进行研究，以及分析脐带绕颈对母亲分娩方式和对胎儿宫内窘迫、新生儿窒息的影响。近年来通过拓展几十年来广泛应用于产科的超声诊断技术平台，将脐动脉血流矢量与彩色多普勒血流显像技术相结合，进行脐带绕颈缠绕方向、缠绕类型的判断以及在此基础上创新出超声指导宫内脐带绕颈复位措施。

　　1．2 脐带绕颈的超声表现

　　1．2．1 二维声像图表现：在胎儿颈部正中矢状切面，颈部皮肤出现“U”形压迹，并有等号状的脐带血管横断面回声。压迹的数目代表缠绕的周数。

　　1．2．2 彩色多普勒血流显像(CDFI)：CDFI显示压迹内有红蓝相间彩色血流信号成组分布，每组内血流色彩依血流方向的不同，显示为两红一蓝(脐动脉血流方向朝向探头时)或两蓝一红(脐动脉血流方向背离探头时)的3条血管螺旋状排列。血流的组数代表缠绕的周数。彩色多普勒超声在诊断胎儿脐带绕颈的准确率可达100%。

　　1．2．3 三维超声表现：三维超声显示正常脐带呈典型的“麻花样”缠绕图像，立体层次效果显著，脐带绕颈的周数、来源和去路一目了然，诊断脐带绕颈的符合率100%。

　　1．3 脐带绕颈的超声诊断标准对超声诊断胎儿脐带绕颈，文献报道所使用的标准各不相同，到目前为止，尚未能得到统一。理论上应完全显示胎儿颈部的一周以上的脐带彩色血流，或胎颈周3：00、6：00、9：00和12：0o处都能见到脐带血流，方能诊断为胎儿脐带绕颈。但实际上由于缠绕方向和胎盘附着位置的不同，并不是每1例脐带绕颈的角度都达到360°，而是存在不同角度的差异，因此相当一部分病例在实际诊断中不能完全符合该标准。故提倡完整的脐带绕颈的诊断应包括：缠绕的周数、松紧度及按缠绕方向、缠绕角度的分型。

　　1．3．1 按脐带缠绕的松紧度分型：以皮肤压迹深浅及S／D比值分为紧绕型及松绕型，脐带绕颈较松时脐动脉血流阻力无明显变化；脐带绕颈较紧时可使脐动脉血流阻力明显增加，会造成胎儿不同程度地缺氧，最终引起胎心率明显变化，甚至胎儿死亡，该分型对临床及时采取治疗措施、正确选择分娩方式具有重要意义。

　　1．3．2 按脐带缠绕方向分型：可分为从左向右缠绕及从右向左缠绕，陈彦红等_4]根据彩色多普勒原理，利用脐动脉的血流矢量，判断宫内脐带缠绕的方向。归纳总结出脐带缠绕方向的判断规律为：① 头位脐带绕颈时，若血流方向为顺时针走行，不论脊柱在母体左侧、右侧或其他方位，则脐带环绕方向均为从右侧向左侧；若血流方向为逆时针走行，不论脊柱在母体左侧、右侧或其他方位，则脐带环绕方向均为从左侧向右侧。② 臀位脐带绕颈时，缠绕方向的判断与头位脐带绕颈时相反，即：臀位脐带绕颈时，若血流方向为顺时针走行，则脐带环绕方向均为从左侧向右侧；若血流方向为逆时针走行，则脐带环绕方向均为从右侧向左侧。③ 横位脐带绕颈缠绕方向的判断与臀位的判断方法一致。

　　1．3．3 按脐带缠绕角度分型：依脐带蒂部(胎盘端)与脐带根部(胎儿端)所形成的角度，将胎儿颈周脐带分成5型，即：I 型(角度约≤180°，也就是脐带搭颈)、C型(角度> 180°、<36O°)、O 型(角度360°)、a型(角度>360°)、B型：脐带的远端走行在脐带的近端之下面，形成死套呈交锁状态。脐带绕颈的角度，由胎方位、胎盘位置及缠绕方向共同决定。缠绕角度代表缠绕程度，角度越大，程度越严重。

　　该分型诊断可规范脐带绕颈诊断现状，有利于超声诊断的规范化，可为临床医师提供形象、精细的脐带缠绕程度的  信息，提供有价值的诊断参考。同时，该分型为进行脐带绕颈的宫内复位干预治疗提供客观依据。

　　1．4 超声诊断脐带绕颈的干预措施脐带绕颈存在诸多弊端，有必要对其进行干预。通过拓展产科几十年来广泛应用的超声诊断技术平台，开展了一系列针对脐带绕颈缠绕方向、缠绕类型及宫内复位干预的研究。脐带复位原理：让脐带绕颈的胎儿作逆向脐带缠绕方向的旋转运动。

　　l_4．1 根据脐带缠绕的方向、缠绕类型，设计促进胎儿反方向旋转运动的孕妇卧姿，从而指导孕妇使宫内胎儿绕颈的脐带得以解脱。该项脐带绕颈宫内复位的干预方法，成功率达93．48%。

　　1．4．2 脐带绕颈干预措施的社会效益：脐带绕颈宫内复位干预方法的创立改变了胎儿脐带绕颈无干预措施的历史，可消除胎儿缺氧、宫内死胎的隐患，降低阴道助产率和剖宫产率，降低新生儿窒息发生率，从源头上控制导致小儿智力低下的脐带因素，从而使众多脐带绕颈的孕妇、胎儿受益，为新生命的诞生保驾护航，使胎儿的出生质量得以保障。对提高分娩安全性、提高产科质量、提高人口素质有积极作用。

　　1．5 超声诊断脐带绕颈的临床意义超声诊断能够反映胎儿脐带绕颈宫内的安危情况，提醒临床医师密切注意产程进展及胎儿缺氧情况，为临床医师观察产程、选择适当的分娩方式提供可靠依据。

　　1．5．1 超声诊断脐带绕颈对分娩方式的影响：脐带绕颈能否阴道分娩，与脐带的长度有关。若超声诊断脐带长度足够，缠绕不紧，则在胎头下降过程中，可不妨碍血液循环，不危及胎儿。如果超声诊断脐带相对过短，则可能牵拉胎头影响下降，引起脐血流受阻，导致胎儿宫内缺氧，使产程进展延缓，从而使阴道助产率及剖宫产率增加。国内多数学者Ⅲ 认为，超声诊断单一脐带绕颈并非剖宫产指征，但有研究表明：