高频电波刀宫颈锥切术对生育能力及妊娠结局的影响

　　近年来，宫颈上皮内瘤样变(cervical intraepithelial neo—plasia，C1N)患病呈年轻化趋势，发病率逐年上升，包括激光、高频电波刀(1oop e1ectrosurgical excision procedure，LEEP)及冷刀在内的宫颈锥切术已被广泛应用于CIN 的诊断和治疗，LEEP刀由于其手术时间短、出血少、术后恢复快等优点更是被患者和医务人员所青睐。但是，随着LEEP术广泛应用于临床，其对妊娠结局的影响也备受关注。为此，本研究回顾性分析84例LEEP刀宫颈锥切术后患者临床资料，探讨LEEP术对患者生育能力及妊娠结局的影响。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料：2005年3月至2012年1O月我院收治的CIN患者84例均行LEEP刀宫颈锥切术(LEEP组)。纳入标准：(1)年龄≤4O岁；(2)术前无不孕症；(3)有生育要求的初产妇；(4)所有病例术前阴道镜下宫颈活检诊断CIN 1I～Ⅲ级。随机抽取同期在我院健康体检无生育史的正常妇女9O例作为对照(正常组)，年龄23～ 39岁，无宫颈疾病手术史，妊娠后无宫颈机能不全及多胎妊娠等。

　　1．2 方法：月经干净3～7 d，常规行宫颈锥切术前准备。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，以2 利多卡因在宫颈3点和9点处行局部麻醉，于碘不着色区外3～5 mnl处采用大小适当的电刀做宫颈锥形切除病灶，切除深度在15～25 mm 之间，宫颈创面采用球形或针形电极电凝止血，出血多者予碘仿纱条压迫止血，24 h后取出，切除组织常规送病检。术后给予预防感染止血治疗。

　　1．3 统计学方法：采用SPSS 16．0统计软件进行处理，两样本率的比较采用Y。检验或Fisher确切概率法，P< 0．05差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2．1 两组生育能力及妊娠结局比较：见表1。

　　2．2 两组剖宫产指征比较。

　　3 讨 论CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一种癌前病变，常发生于25～35岁的育龄期妇女。LEEP刀宫颈锥切术现已成为治疗和诊断CIN 的常用方法。由结缔组织、平滑肌、血管和弹性纤维构成的宫颈在妇女妊娠和分娩过程中发挥极其重要的作用，有学者认为LEEP术影响受孕0]，其理论可能基于：(1)宫颈黏膜缺失导致粘液分泌减少及宫颈管粘连狭窄，精子进入宫腔受阻；(2)宫颈局部免疫屏障破坏，增加上行性感染概率，导致子宫容受性降低及输卵管功能障碍。然而Jakobsson等l3 经大样本研究发现，宫颈锥切术并未明显增加体外受精的概率(P>0．05)。潘玲等_4 也认为宫颈锥切术后患者的妊娠率与正常妇女的妊娠率相比无明显差异(P>0．05)。本研究显示，LEEP组中有69例受孕，妊娠率为82．1%，与正常组妊娠率90．0%相比，差异无统计学意义(P>0．05)，因此，LEEP刀宫颈锥切术并未降低患者的生育能力。

　　宫颈锥切术后患者的妊娠结局也是令人关注的问题。

　　Frega等认为，LEEP术后妊娠妇女早产的发生与切除宫颈组织大小密切相关，切割深度大于15 mm 时，早产发生率高达11．8%。本研究发现，LEEP组早产率为16．67%，明显高于正常组6．67%，而Werner等 认为LEEP术并未增加患者早产风险，分析原因可能是本试验宫颈切割深度为15～25 mm，大于Werner等的研究病例的1O～15 mm。含粘蛋白、分泌型免疫球蛋白A、溶酶体样物质的宫颈黏液在防止细菌定植方面发挥重要作用_，LEEP术后患者黏液分泌减少，导致生殖道感染机会增加。本研究发现，LEEP组中的9例生殖道感染患者均发生胎膜早破，并且LEEP组胎膜早破的发生率明显高于正常组(P<0．05)，笔耕文化传播，可能的解释是LEEP组孕妇妊娠期发生生殖道感染概率增加，定植在生殖道的细菌如脆弱拟杆菌、B族链球菌等释放的蛋白水解酶分解胎膜组织导致胎膜早破。值得注意的是，虽然LEEP组早产和胎膜早破的发生率明显增加，但是低出生体重儿发生率并未随之升高，推测可能与新生儿出生体重受多因素影响及本研究样本量较小有关。

　　有部分学者认为，宫颈锥切术后创面的瘢痕愈合降低了宫颈弹性，影响分娩过程中宫颈的扩张而造成宫颈性难产。

　　因此，建议把宫颈锥切术视为剖宫产的手术指征。但是Guo等 研究指出LEEP术后妊娠妇女的剖宫产率与正常孕妇相比无明显升高(P>0．05)。本试验更进一步发现包括顾虑宫颈性难产而放弃试产和担心宫颈裂伤导致出血过多在内的社会性因素是宫颈锥切术后孕妇选择以剖宫产结束分娩的主要原因。因此，我们认为宫颈锥切术并不是剖宫产的绝对指征。

　　综上所述，LEEP刀宫颈锥切术对患者的生育能力无明显影响，但是此类患者发生早产及胎膜早破等不良妊娠结局的概率明显升高。鉴于社会因素是导致LEEP术后患者选择剖宫产的主要原因，因此加强沟通和积极的心理支持治疗显得尤为重要。

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