综合性公立医院护理人员职位管理的分析一以内蒙古某综合性公立医院为例,护

发布时间：2015-02-02 16:57

一、相关概念界定和理论依据

(一)相关概念界定
1.综合性公立医院的概念
在《现代汉语词典》中有两种对“综合”的解释[35]。一种把分析过得对象或现象的各个部分、各属性联合成一个统一的整体（跟“分析”相对）；另一种是不同种类、不同性质的事物组合在一起。“性”在这里是性质、属性，本性之意。
所说的医院是一个场所，其功能是针对特定人群或每一个人完成治疗疾病和预防疾病的目的。在设施上需要有相当数量的床位、医务人员以及医疗相关设备等；掌握一定医学理论知识和临床技能，通过工作人员团结协作，对门诊或住院病人实施诊断治疗和护理的医疗卫生事业机构。把医院的社会属性很准确的定位为具有公益性、生产性、经营性。
我国的医院分为三级十等，即：一、二级医院分别分为甲、乙、丙三等；三级医院分为特、甲、乙、丙四等。一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复综合服务的基层医院。如农村乡镇卫生院。二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。三级医院是跨地区、省（自治区、直辖市）、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。
综合医院是指设有一定数量的病床，重点收治急性病病人，分内、外、妇产、儿、眼、耳鼻喉等各专科及药剂、检验、影像等医技部门，并配备相应专业人员、设备等_。在我国，公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国营医院、国家出钱办的医院，也可以理解成国立。公立医院是非营利性医疗机构。
2.护理人员岗位管理的概念
(1)护理人员的定义分为三个方面。一是以《护士条例》为依据从事相关的护理工作；二是是一名执业注册护士并颁发护士执业证书；三是担当执行保护生命，减轻患者痛苦，为人类健康恪守履行职责为任务的卫生专业技术人员[37]。
(2)岗位管理的定义。各专家对岗位管理有不同界定。关于研究岗位管理事业单位课题组把岗位管理的定义划分为广义和狭义两个方面理解[38]。广义的含义是以“岗位”为核心的完整的人事管理流程或过程，包括岗位设置、岗位奖惩、岗位培训、岗位工资、岗位考核、岗位退出、岗位聘用等一系列岗位管理的管理环节或过程。岗位管理是一个完整的链环。狭义的理解是对“岗位”本身的管理。狭义的岗位管理重点是在岗位设定过程中的原则和岗位结构相关的比例关系，这些是在岗位竞聘之前产生，是岗位设计的基础，具有岗位摸底调查，岗位说明分析，岗位对应规范，以及岗位的能级和岗位确定等方面。狭义岗位管理所定义的内容是每个人员在从事此岗位前的基础工作，将对今后根据岗位情况变化对应的人事管理（广义含义的岗位管理）发挥最基础和管理之源的作用。有些研究者认为岗位管理是应当依据目前实际工作的任务设定需求岗位，并按照相应的任职资格竞聘上岗，绩效考核以相应岗位职责与对应的工作标准进行，把岗位的测评与考核评价结果作为薪酬发放的管理制度。目前我国护士岗位管理包括临床护理岗位、护理管理岗位、其他护理岗位。
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(二)相关理论依据
1.公共产品理论
(1)公共产品的定义。从公共产品理论的发展历史来看，有三种学者的定义具有代表性，分别是萨谬尔森、奥尔森和布坎南。但目前来说为现代经济学所广泛接受的定义是萨缀尔森式的定义。该理论从消费的非排他性和消费的非竞争性的两大特征对公共产品进行概念界定，同时排他性和消费的非排他性相对；竞争性和消费的非竞争性相对。
萨缀尔森把公共产品的概念认定为此消费品是集体消费的方式，达到全员共同享用，时效为同时对该产品进行享用；作为个体在消费的过程中不因其消费而影响其他个体对此产品的消费。
(2)公共产品的分类。按照公共经济学当前的理论，把社会产品划分为公共和私人产品。萨缪尔森的定义中描述，纯粹的公共产品是即任何人在消费这样的物品时，将不可能使他人对这样的产品或劳务享用减少。效用的不可分割性、消费的非竞争性与受益的非排他性这三种特征是公共产品和私人产品明显不同的特点。私人产品是具备排他性、可分性、敌对性的特点，在这两种产品之间的的一种产品叫做准公共产品。
(3)公共产品的特征。效用的不可分割性：在通常使用的私人产品经常会被划分为许多可以交易的单位，消费和获益是一一对应的关系。公共产品是不可分割的。如国防、外交、治安等最为典型。受益的非排它性：是指拥有私人的产品者方可进行消费，付款者与受益者是一一对应的关系。但是，针对公共产品被每一个人消费的过程中不能把其他人的消费排除在外，就会出现一种常见的现象，即“免费坐车”。消费的非竞争性：边际生产成本为零：以目前“公共产品”供给水平的基础上，另外增加一些消费者不用额外增加供给成本。边际拥挤成本为零：每一个人在享用公共产品的质量和数量的时候，在一定程度上不会影响其他人同时享用。作为消费个体没有办法调整人们在消费内容的质和数。在衡量纯、准或混合公共产品时把边际拥挤成本能否是零作为重要的评价标准。
(4)西方的经济学理论中，认为“市场失灵”在现实生活中无处不在，要想使市场机制在全领域中做到“帕累托最优”是非常困难的。尤其对于公共产品这类物品。假设这样的市场通过个人提供，进而就会出现人们常常看到的“免费搭车者”，对于休谟提到的“公共的悲剧”的现象，当然全社会每一位成员对追求最大化公共利益非常不易实现，这种状况通过市场机制是不能做到的，政府责无旁贷的应当为公共产品或其他劳务买单并提供相应的公共服务。另外针对外部效应特征存在的特点，如果当私人个体不能把公共物品较好的供给而导致服务不足，出现这种“市场缺陷”的现象时，更要求政府补偿这样的缺失，最终更好的为全体社会成员供给对应的劳务或公共产品。
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二、某公立医院护理人员岗位管理现状、存在问题与原因分析

(一)某公立医院护理人员岗位管理的现状
1.某公立医院的基本概况
内蒙古某医院于1958年创建，是内蒙古自治区第一所高等医学院校的附属医院。经过近60年的发展建设，目前是医、教、研等为一体的大型综合性三级甲等医院。其总占地达53400平方米，教学行政使用房达10080平方米，建筑面积达113802平方米。固定总资产达20亿元，幵放床位1808张，有48个护理单元。
2.某公立医院护理人员的基本信息
某公立医院护理人员的基本信息截止时间至2013年12月，全院的护士为1121人（包含4名未注册护士）。
(1)某公立医院护理人员的性别分布

(2)某公立医院护理人员的年龄分布

(3)某公立医院护理人员的工作年限分布

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(二)某公立医院护理人员岗位管理存在的问题
1.护理人员配置不足
(1)医学模式的转变，护理服务的需求与护理人员的增加不一致随着医学模式的转变，护理人员的工作模式由过去的“功能制”发展到目前“责任制整体护理”服务的模式。整体护理服务提倡“以病人为中心”的服务理念，以患者的需求为导向，一名责任护士负责一定数量的患者（<8名），为患者提供多元化的服务，而目前医院达不到。
(2)医院规模扩大，护理人员相对不足
自2005年后医院由过去的开放床位1475张床扩大到目前的幵放床位1808张床，护理人员从2005年的664名护士增加到现有1121人，增加的幅度较大，但与医院规模扩张相比，仍然存在护理人员不足的现象；另外，随着医疗体制的改革，城镇化进程的加快，医疗保障体系的完善、人们对健康意识的提高和薄弱的社区服务，使得大量的患者涌入综合性医院，就2013年的1月至12月（除外春节期间），某院的在院患者平均在2200-2300人之间，使得护患比基本在1:0.31-1:0.34 (含新护士）之间。
(3)未建立按需设岗、因岗设人
医院未根据病房工作量、技术难度、护理风险等因素合理、科学的配置护理人员。首先，医院未按照工作量合理配置护理人员。各科室床位使用率存在差异性，每个科室护士在护理患者过程中的工作量有所不同。如夜班数、夜班频次、护理技术操作的治疗量等。其次，医院未按照护理技术难度合理配置护士。各科室之间的技术操作的难易程度有很大的差距。如气道管理与普通的静脉输液等。再次，医院未按照护理风险程度合理配置护士。医院各科室所收治患者的病种不同，轻重不同，存在的医疗风险有差异性。
2.护理人员岗位能级不对应及动态调整缺陷
(1)低层级护士比例较高
医院护理人员的分层结构虽然达到正三角的能级分布[3']，但其分布显示是底层过大的不均衡性。根据护理人员职称结构分布和护理人员工作年限等方面显示，目前某院年轻护士居多，从工作年限上看，<5年的护士有357人，占总护士之比31.8%，从工作年龄来看，20-29岁有545人，占总护士之比48.6%;从学历上看<大专的学历有693人，占61.82%。NO-N4级护士中具有护士职称的护士有678人，护师职称的176人，主管护师职称192人，中级及以下职称占所有护理人员的比例约93%，与理想能级管理中中级及以下专业技术人员所占比差距较大。
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三、国内外公立医院护理人员岗位管理的经验借鉴............................. 22
(一)国外公立医院护理人员岗位管理的经验借鉴............................. 22
1.建立护士 “新手”到“专家” 5级成长模式............................. 22
2.分层制定护士的履职和资质............................. 22
3.建立完善的护士分层专科培训和认证制度............................. 23
(二)国内公立医院护理人员岗位管理的经验借鉴............................. 23
1.科学分层岗位设置 232.建立完善的绩效考核体系............................. 23
3.落实护士执业双通道发展模式............................. 24

四、加强公立医院护理人员岗位管理的对策

(一)完善相关法律法规
1.加大政府财政对公立医院的投入
根据公共产品理论，医疗服务被定义为准公共产品，针对准公共产品的特征，要使全社会每一位成员对追求最大化公共利益来说，非常不易实现，这种状况通过市场机制是不能做到的，政府责无旁贷的应当为公共产品或其他劳务买单并提供相应的公共服务。另外针对外部效应特征存在的特点，如果当私人个体不能把公共物品较好的供给而导致服务不足，出现这种“市场缺陷”的现象时，更要求政府补偿这样的缺失，最终更好的为全体社会成员供给对应的劳务或公共产品。
构建补偿机制是把公立医院切实回归本质-公益性核心措施的内容[15]。一是进一步提高政府对公立医院在财政上给予投入的核心地位，，包含投入到初期的基础建设，各种需求设备和大型仪器投入的支持，对离退休员工资金的投入以及对突发公共卫生事件应当在国家政策性上给予亏损性补贴。能够使公立医院做到“轻装”上阵最有效的方式就是将以上四项投入扎实的加以落实。二是改革支付方式。在现有购买服务格局下，特别是医疗机构和患者处于信息不对称状态，必须由第三方监管，必须改变现在项目加成的办法，将人为性的医疗行为排除在外，解决医患信息不对称，采取间接第三方监督管理机制；落实按照病种管理，结合综合医院的规模和水平情况限定总额预付，分层次、分批次，多种形式的付费方式。三是完善合理畅通的价格机制。明确药品、仪器在市场中的定位，从根本上解决药品和仪器与医院的关系，重视专业技术人员技术能力的劳务价格，合理的给予薪酬，能够恰当的调动医务人员的积极性，其效果为工作难、多、优的劳动得到认可。
2.明确各级政府对医疗服务机构的补贴责任
(1)强化对核心服务的认识，进一步提高中央一级政府在核心服务上投入力度。目前我国医疗资源仍然匮乏，医疗卫生服务与老百姓的利益息息相关，是政府应当提供的公共服务，具有核心的价值作用；在医疗服务中，中央政府按照国际经验和各政府间明确职责原则，将较大的支出责任担当起来，运用合理的方法调整支出架构，提高最高一级政府对社会保障和医疗卫生的支出比例。
(2)强化省级与中央政府在达到均等化的基本医疗服务中的支出责任。省级与中央政府应承担平衡协调各地区之间医疗卫生服务的提供和加速医疗服务区域化进程的主要责任，依靠多种方式比如提供相应的补助、转移支付等工具，计对存在发展有差异性、不均衡性的省市要给予政策上的倾斜，逐步实现医疗服务均等化。
(3)发挥地方的财政职责，使地方一级政府实现对公共医疗卫生服务的权责一致即财力和职责配套。地方一级政府应适时履行自身的职责，动态调配地方医疗服务机构的投入不足而使医疗过程中因政府投入不足。
3.加强监管，落实《护士条例》
医疗主管部门在强化监督过程中，大力提倡落实《护士条例》，为医疗机构出谋划策，针对现存一些人力资源不足的历史遗留问题，共同制定切实可行的措施，逐步有计划的确保医疗机构将护理人力配置提高，确保服务质量品质达到最大化；保障护士合法权益；改善护士工作条件；加强护士队伍科学管理；在拓宽优质护理服务内涵的过程中，以服务临床为宗旨，优化护理队伍，尊重关心护士，降低护士离职率，切实落实护士的权利和义务，探索护理专业可持续发展的工作模式。
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结语

本文写作的目的是为了构建综合性公立医院护理人员岗位管理的理想状态，进一步探索综合性公立医院护理人员岗位管理更多理论依据。因此，笔者以内蒙古某综合性公立医院护理人员岗位管理入手，探讨综合性公立医院护理人员岗位管理的相关理论、存在问题、经验借鉴以及对策，通过逐层论述，笔者得到以下观点：
一是我国公立医院在医疗服务的过程中，担当极其重要的作用。由于多种原因使得公立医院体制僵化，公益性回归缺失，医院运行成本过高，效率低下，不能给社会提供更好的公共产品和服务，因此，必须进行公立医院人事制度的改革。
二是试点公立医院推行的护理人员岗位管理尚属于探索阶段，实践过程中遇到了多种困难，但从实践结果上看，已经取得了一定的成效，也说明护理人员岗位管理的意义是明确的。
三是护理人员岗位管理的实施与公立医院人事制度改革的成败有着密切的关系，并且确切的指明公立医院护理人员要实现身份管理向岗位管理的转变以及实施聘用制度。四是科学分层设岗是护理人员岗位管理的前提和基础，建立完整的绩效考核评价体系是确保岗位管理落实的基石，本着“以人为本”的用人理念，达到人力资本可持续发展。
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参考文献（略）

本文编号：11913