不良事件上报障碍量表的修订及在护理中的应用,护理管理论文

发布时间：2015-02-02 17:04

第1章前言

患者安全是医疗质量永恒的主题。据文献报道[1]，发达国家医院的住院患者不良事件发生率可达3. 5% ~ 16. 6%,其中70%的不良事件导致暂时性失能，而14%导致患者死亡。哈佛医疗实践（The Harvard Medical Practice)的研究也指出4%的患者在医院受到医疗不良事件伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残[2]。1999年美国医学研究所(IOM)《犯错人皆难免，构建更安全的医疗卫生系统》的报告中指出：在美国每年有44000-98000的患者死于医疗不良事件，远远超过了美国每年死于工伤、交通事故和艾滋病的人数，所造成的经济损失、伤残和医疗护理的总费用每年高达290亿美元[3]。2002年，中华医院管理学会，在全国的326所医院进行问卷调查，结果显示：不良事件的医疗纠纷发生率高达98.4%，纠纷赔偿总额达6000万元左右，每所医院平均18.4万元[4]。医疗不良事件不仅给患者带来极大的伤害，也造成巨额的经济损失。美国医学研究所报告同时也指出，每年发生的不良事件有一半以上可以预防，绝大多数是医疗系统的问题，而不是个人操作失误[3]，，构建医疗系统安全成为了医院管理者的重要工作之一。不良事件的管理成为医疗量、安全管理及有效预防医疗事故的重要手段。

1.1研究背景
1.1.1国内外不良事件研究现状
对于不良事件的定义和分类，不同国家对不良事件的命名及定义不同。世界卫生组织(WHO)将其命名为患者安全事件(patient safety events),指医疗系统流程问题或者医疗护理措施实施过程中形成的高风险的系统氛围或非预期的患者伤害[5]。澳大利亚医疗安全质量局将其命名为临床事件(a clinical incident),指因医疗护理措施导致的或者可能导致患者意外伤害、损失或者投诉的事件或情形[6]。并从包括管理、评估、治疗、沟通、执行和规范五个方面的程序错误和包括操作、诊断和治疗方案三个方面的知识和技能错误进行分类管理[7]。英国卫生部将其命名为医疗不良事件(adverse healthcare event)，即在医疗护理过程中出现失误或者遗漏，并对患者造成生理或者心理的伤害[8]。英国学者从处方、沟通、仪器、临床处理等方面对不良事件进行分类[9]。
国内于1988年就有学者使用“不良事件”这一概念[10]，但早期主要是指药物和器械等给患者带来的伤害。2004年蒋锐锋等建议建立不良事件报告制度，从而发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益[11]。中国医院协会(CHA)将不良事件的管理纳入了《2007年度患者安全目标》。自2002年《医疗事故条例》对医疗事故做了明确的定义和分级后[12],国内尚未对不良事件的定义进行界定。
护理不良事件国际上没有明确的定义，澳大利亚的Tran等从护理程序、交接、管理和知识技能四个方面做了护理不良事件的分类，其中护理程序包括了护理评估、护理措施和延续护理过程中的各种问题[13]。国内常用的护理不良事件定义是源于刘讳琳等介绍的加拿大Mcgill大学对护理差错的认识的介绍中对护理不良事件的定义：护理不良事件是指发生在护理过程中发生的、不期待发生的事件，例如患者跌倒、药物使用错误、患者走失、压拖、资伤或者其他与不应该发生的事件[14]。林辛霞等认为护理不良事件应该分类分级报告处理，将不良事件分成了 10类42种情况，十类分别是不良治疗类、意外事件类、医患沟通事件类、饮食皮肤事件类、辅助诊查转运事件类、管道护理类、职业暴露类、公共设施事件类、医疗设备器械类、供应事件类，并根据不良事件的严重程度将其分成了三级[15]。
因各国的定义和分类各不相同，使不良事件的研究无法横向的比较，为了对国际上的不良事件进行规范的研究，由来自美国、英国、澳大利亚、瑞士、瑞典等国家学者组成的WHO全球患者安全联盟工作小组（THE WORLD ALLIANCE FORPATIENT SAFETY DRAFTING GROUP)进行了国际患者安全分类（InternationalClassification for Patient Safety)的研究[16]。界定了不良事件的定义，不良事件为患者安全事件（Patient safety incindent)，指已经或有可能给患者带来伤害的一件事情或一种情境。包括没有在患者身上发生的迹近失误（Near miss);已经发生但没有给患者带来伤害的无伤害事件（No harm incident)和已经给患者带来了伤害的事件（Harmftil incident) [17]。同时从不良事件的影响、类型和涉及的领域将其进行了分级分类：分别从心理和生理两个角度按不良事件对患者影响的大小分为一到九级，从交接、管理和临床处理三个方面分成了23个类型，涉及的领域包括不同的机构、人员、患者和目的[18]。
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1.2理论框架
计划行为理论（Theory of Planned Behavior - TPB)被本课题应用为理论框架。计划行为理论是解释个体行为决策过程的理论，以期望价值理论为出发点，从信息加工的角度进行解释。此理论于1991年由A jzen正式提出，认为行为意向决定行为的产生，行为意向表明人在特定的环境下想要执行某种特定行为的趋向[76]。主管规范、知觉行为控制和行为态度是此理论的三个主要部分，某种特定环境中个人在某种行为执行中喜不喜程度的评估是行为态度；个人在决策某特定行为是否执行时所能感知到的社会压力为主观规范，主要反映特定环境中个人行为决策是否受他人或团体的影响；个人是否能感知到执行某种行为的难易程度为知觉行为控制，主要反应个人对某种促进或阻碍行为执行的因素的感知[77]。此种理论告诉我们行为意向由行为态度决定，而行为态度又由结果评估和预期的行为结果决定。在现在的研究中，计划行为理论模式已经被应用到多种多样的社会行为中，研究都验证了 TPB对人们的行为意向以及现实行为的预测和解释效力，现将其作为不良事件上报研究的理论模型，编制测量问卷，测量不良事件发生后医务人员的态度和阻碍上报的因素，预测上报的行为，通过行为的评估又反馈分析行为态度，为干预策略提供依据。

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第2章资料与研究方法

2.1对量表进行翻译与修订
通过邮件联系量表原作者Anderson教授，获得量表的使用授权后，将Brislin翻译修订模式应用于此研究，对英文版的不良事件上报障碍量表进行了翻译与修订[78]。整个的翻译修订过程包括四个步骤，分别阐述如下：
2.1.1翻译量表
组建翻译委员会，由双语专家两人，中文专家两人，心理学专家一人组成。从中南大学护理学院选择两位同时能熟练掌握英语和汉语的研究生，两个人分别将不良事件上报障碍量表翻译成中文，然后，将两份翻译后的中文版量表上交给翻译委员会I进行比较讨论。讨论后的修改稿获得委员会成员一致同意后，方可形成翻译初稿。
2.1.2回译量表
组建翻译委员会11，由医学英语专业的教授一人，心理学教授一人，护理管理专家一人组成。不良事件上报障碍量表的回译一共经过前后三次。第一次、由护理学院一名有国外学习经历、熟练掌握英语的研究生将初稿回译为英文，与原量表进行比较后找出存在的差别，对存在差别的地方进行相应的修改；第二次、从外语学院选择一名英语专业学生进行第二次回译及相应的比较和修改；第三次、请外语学院的一名英语专业教师进行第三次回译和修订。三个回译人员都没有见过原量表。回译完成后，将译文上交给翻译委员会II进行比较讨论，提出修改意见并调整，最终形成不良事件上报障碍量表中文版I。
2.1.3文化调试
组建文化调试核心工作小组，包括护理管理专家三人、心理学教授三人、工作五年以上的护士三人。由文化调试核心小组对不良事件障碍量表中文版I进行文化调试，对其经验等价性、概念等价性和语义等价性进行考察。如第m条“我上报不良事件并没有帮助到病人”改为“不良事件上报并不重要，不会对我的工作和病人产生影响”；第0条“我不想表现为一个没能力的护士”改为“我不想被认为好像是不称职的护士”等，从而形成不良事件上报障碍量表中文版II。然后与量表原作者沟通，结合作者的建议形成中文版III。10

2.2研究对象
2.2.1抽样方法
本研究釆用随机抽样的方式，应用随机数字表根据湖南省卫生厅医疗机构分布资料及在册护士规模，随机抽取三级医院7家，二级医院14家，再根据护理部的护士名册表随机抽取护士三级医院200名/家，二级医院100名/家进行问卷调查，共发放问卷2800份。
纳入标准：①临床护理工作满一年以上；
②在医院的内科、外科、监护室、手术室、门急诊护理岗位工作；
③在了解本研究的目的后自愿参与本调查；
④语音沟通能力正常且无精神方面的障碍和疾病。
排除标准：①调查期间外出学习进修无法联系的；
②因心理或生理的原因无法完成调查的；
③经解释沟通后拒绝参与调查的。
2.2.2样本量的计算
国际问卷设计的原则中指出，依心理测量学的原理，样本大小为题项数的5-10倍是适合进行问卷信效度检验的，且对提髙问卷结构的稳定性和进行因素分析有利[79]。但本研究还要进行湖南省二、三级医院护士的现状调查，因此釆用单纯随机抽样调查的样本量计算方法[80]。设n=0. 5,容许误差定为0.02，a =0.05，湖南省卫生厅2013年1月数据显示二、三级医院在册护士为41463人，计算需要调查人数为2269人，因为在样本回收过程中会存在遗失和无效问卷的情况，所以我们再将其扩大20%，确定样本量为2800人。重测在调查两周后进行，重测对象为从第一次测量的护士中抽取150人。
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第3章结果.................................. 15
3.1不良事件上报障碍量表的修订及信效度检验.................................. 15
3.1.1样本的一般资料.................................. 15
3.1.2条目筛选.................................. 16
3.1.3量表的信度检验.................................. 20
3.1.4量表的效度检验.................................. 21
3.1.4.2内部相关分析.................................. 21
3.2不良事件发生后护士的反应及上报障碍的现状调查和影响因素分析.................................. 22
3.2.1不同级别不良事件发生后护士的反应.................................. 22
3.2.2不同级别不良事件发生后七种反应的不同选择分析.................................. 23
3.2.3不良事件发生后上报障碍量表得分及相关分析.................................. 24

第4章讨论

4.1不良事件上报障碍量表的修订
4.1.1量表翻译与修订
量性研究的方式可以更加客观对护士不良事件上报的障碍进行评价，探究阻碍上报的主要因素，为有效的干预提供依据。然而在对上报障碍进行评估时，稳定可靠的测评工具才能对其作出更为客观的评估，具备良好心理学测量特征的量表是进行客观评估的基础。因为文化差异的存在，国外的量表在中国的文化背景下不一定适用，翻译的过程中要对英文版的量表所表达的内涵、外延根据社会文化背景的不同进行调适，实现不同文化之间恰当的理解和传递，应遵循的原则包括：（1）原问卷的完整性和基本结构不能改变；（2）必须符合中国人的人文环境和背景；（3）重视原量表条目和讳度的意义及问卷结构；（4）应用简洁语言表述[89]。本文按照中国文化背景，根据专家、研究对象和原作者的意见翻译和修订了不良事件上报障碍量表。Brislin翻译法是目前国际应用广泛的量表的翻译方法，先将英文文翻译成中文，请各方面的不同专家将中文翻译成英文，对译文与原文进行多专业、多角度、、多方面比对和修正，直至语意正确无误[90, 91]。
本研究在翻译了 Anderson等编制的不良事件上报障碍量表的基础上，根据计划行为理论框架，听取护理管理和临床护理专家的意见，并结合文献分析、预调查中开放式问题和现场访谈的总结，在原量表的基础上增加了四个条目，即：“上报不良事件是护士长的事”，“我要保护我的同事/下属”，“我的同事不会支持我”，“我有时候忘记了上报不良事件”，使修订后量表更符合理论构想（共17个条目）。
4.1.2条目分析
量表的信效度在很大程度上取决于其中的条目性能，条目分析包括量的分析和质的分析，是翻译和修订量表的必不可少的重要环节。分析条目的形式和内容是质的分析，分析条目的难度、区分度以及多重选择的选项分析为量的分析[92]。
质的分析方面，本量表在翻译和修订的过程中，邀请了英语专家、护理管理专家、临床护理专家、心理学专家及原作者的审核和反复比对修改，确保条目能达到预先设想的测量功能。
量的分析方面，本研究釆用了条目分布考察法、变异系数法、检验法和pearson相关系数法。条目分布考察未见选择超过80%的条目，没有偏态分布的现象，变异系数CV没有低于25%的条目，无条目删除。检验法和pearson相关系数法用来检验条目的区分程度和鉴别能力。检验法主要考察测量条目在经历不同程度上报障碍的受试者之间的差异有无显著性，本量表条目在量表得分高分组和低分组之间都有显著性差异。研究条目与量表总分的相关性使用相关系数法。相关系数可以反映条目的鉴别力，也可以反映维度内部一致性。当条目与总分相关性较好时，说明条目对测量上报障碍有一定的代表性；也说明该条目可鉴别出受试者经历上报障碍程度的高低，敏感性也高。有研究者提出：条目与总分的相关在0.3~0.8之间，说明量表有良好的效度和信度[92]，本研究选用相关系数在0.3以上的条目，删除相关系数0.227的条目q。此次研究从上述两方面进行测量学特征分析，分析不良事件上报障碍量表各题项是否符合量表要求，结果显示各条目的均值在高分组和低分组之间存在显著差异（P<0.001)，每个条目与量表总分的相关（0.449-0.606)均达到显著性水平，说明各条目有较好的鉴别力。
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第5章结论

1、 本研究初步完成了不良事件上报障碍量表的翻译、修订与信效度检验，修订后的量表包括惩罚性氛围、传统习惯、上报管理和工作条件四个维度，16个条目，探索性分析结果与量表的理论构想基本一致，验证性分析验证了量表的理论模型，量表具有较好的信度和效度，符合测量学要求，可以推广应用。
2、 不同级别的不良事件发生后，湖南省二、三级医院的大部分护士不愿意和很多同事说，趋向于向护士长汇报，而且不良事件越严重，愿意上报护士长的比例越大，但在是否通过不良事件上报系统上报选择中，大部分护士很犹豫，说明在医院的不良事件管理中护士长和同事的意见起着非常关键的作用，而不良事件上报系统要取得信任还有待进一步完善。
3、 护士不良事件上报障碍调查中，惩罚性氛围是主要的障碍，说明在不良事件上报管理中，目前最需要干预的是尽量减少护士被惩罚的感受。而单因素和多因素分析显示，护士的工作压力和工作满意度对上报障碍的影响很大，这同时也部分解释门急诊护士上报障碍总分和各维度的分均高于其他部门，而护士年龄越大、学历越高、职称越高，上报障碍得分越高，因此，在完善不良事件管理中，关注护士的压力和满意度很重要，同时建议，将不良事件上报管理的规范化培训纳入护士的继续教育内容，转变和提升高年资护士的上报意识。
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参考文献（略）

本文编号：11953