退变类脊柱侧凸外科诊疗的临床疗效分析,外科论文

引 言

随着社会人口老龄化的日益凸显，退变性脊柱侧凸越来越受到国内外专家学者的关注及认识[2]。由于保守治疗疗效通常较局限，手术治疗作为一种有效的治疗措施已被越来越多的患者所接收。由于退变性脊柱侧凸患者年龄普遍较大，且常合并骨质疏松及其他内科疾病，因此手术难度大、并发症多，对于广大脊柱外科医生来说颇具挑战性。而关于退变性脊柱侧凸患者该如何掌握手术时机，怎样根据患者情况选择合适的手术方式，一直是学界争论的焦点。目前国内外学者[3]普遍认为，退变性脊柱侧凸手术治疗的目的并非是为了侧凸畸形的矫正，而重点在于解除患者的症状、重建脊柱的平衡和终止侧凸的进展，是否采取手术与侧弯度数关系不大，而主要取决于患者症状的轻重。目前退变性脊柱侧凸的手术方式主要包括：1.单纯椎管减压；2.局限性减压+短节段固定融合；3.包含整个侧凸在内的广泛减压+长节段固定融合。单纯椎管减压手术时间短，创伤小，主要针对椎管狭窄局限、侧凸及椎体旋转轻微、无明显后凸畸形和失平衡的患者。但手术需破坏后柱结构，易导致脊柱不稳，从而加速畸形进展。因此减压+融合固定成为了大部分退变性脊柱侧凸患者首选的手术方式，但是对于手术中固定及融合节段该如何选择，目前尚未形成统一标准，争议仍颇多。
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临床资料和方法

1 临床资料
回顾性分析本院自 2010 年 2 月至 2013 年 10 月行手术治疗的 DS 患者 30 例,其中女 20 例，男 10 例，年龄为 56～83 岁，平均 67 岁。病程为 3 个月～10 年不等。所有患者术前均有不同程度的下腰痛症状，站、坐及行走时明显，休息后可缓解。其中18 例伴间歇性跛行；28 例有下肢肌力、感觉减退等神经根性症状；无一例出现会阴部感觉异常、大小便障碍。术前 Cobb 角 12.3°～28.6°，平均 18.5°。所有患者术前均接受过严格保守治疗 3 个月以上，症状无明显改善或短期内改善后又逐渐加重。

2 方法
所有患者入院后均接受术前常规检查，同时拍摄 X 线站立位腰椎正侧位片、卧位左右侧屈位片、过伸过屈位片及腰椎 CT、MRI 等影像学检查。X 线片需测绘侧凸Cobb 角，并记录侧凸范围、是否有矢状位及冠状位失平衡情况等。CT、MRI 有助于判断是否伴有椎间盘及小关节的退变、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚等情况。所有患者术前均接受 Oswestry 下腰痛功能障碍问卷调查。退变性脊柱侧凸多为老年患者，术前需详细询问病史，注意患者是否合并有糖尿病、冠心病、高血压、慢支肺气肿等常见慢性疾病。根据患者病情需要，术前完善血气、肺功能、超声心动图等检查，并请相关科室会诊后采取相应处理。高血压患者血压需维持在 160／100mmHg 以下；心脏病患者心功能达到 I 级；糖尿病患者空腹血糖控制在 5.6-8.0mmol／L 为宜；对肺功能不良者，小流量定时吸氧，血氧分压不低于80mmHg。术前全面评估患者全身状况，对于不能耐受手术者禁忌手术。同时需要注意的是，退变性脊柱侧凸患者年龄普遍较大，往往合并有心脑血管疾病、糖尿病及慢性呼吸系统疾病等。本组 30 例病患中有 17 例患者合并一种以上内科疾病，使得围术期风险大大增加。因此，完善术前各项检查，全面正确地衡量患者对手术的耐受情况，显得尤为重要。如若术前评估患者一般状况差，则不宜盲目施行手术。

结 果..........................7

1 临床表现 ....................................7

2 手术相关参数 ..................7

3 疗效分析 ............................8

讨 论....................13

1 临床特点 ............13

结 论................20

讨 论

1 临床特点
退变性脊柱侧凸（Degenerative Scoliosis，DS）定义为既往无脊柱侧凸的病史，在骨骼成熟后伴随着脊柱退行性改变而发生的原发性脊柱侧凸。其好发于中老年人，Robin[7]报道的 50 岁以上人群中该病发病率为 10％一 15％，40 岁之前很少发生。目前多数学者[8]认为退变性脊柱侧凸常由椎间盘和关节突的退变引起，退变导致了脊柱局部力学负荷的不均，从而造成了侧凸的形成，而这种不对称性负荷又可反过来加重脊柱的退变，如此周而复始恶性循环使得侧凸畸形不断进展，患者病情也逐渐加重。另外，部分老年女性由于绝经后骨质疏松，椎体易发生楔形变及压缩性骨折，可进一步加重侧凸的发生与进展。与特发性脊柱侧凸（Idiopathic，scoliosis，IS)不同，，退变性脊柱侧凸通常有以下特点：其由较少的几个节段构成，常以腰弯和胸腰弯为主；侧凸角度一般较小,Cobb角>30°者仅占所有发病人群的 15%；侧弯顶点多在椎间隙，以 L2-L3、L3-L4 最多见；凸侧方向可随机出现；常合并严重的椎管狭窄、椎间盘退变、关节突关节肥大及椎体的旋转与滑脱等[9]。

2 手术指征
与青少年特发性脊柱侧凸不同，对于退变性脊柱侧凸，手术不应以矫正畸形为主要目的，而重点在于解除患者的症状、重建脊柱的平衡和终止侧凸的进展。Jeong 等[11]认为退变性脊柱侧凸的手术指征主要包括与侧弯相关的下腰痛、放射痛、椎管狭窄及神经功能障碍等进行性加重，经规范的保守治疗无效者。单纯侧凸进展而没有其他症状者往往不需要手术，侧凸进展合并矢状面及冠状面失平衡的患者需要手术治疗。本研究中患者多数病史较长，中位数为 3 年，最长者达 10 年。所有患者均接受过诸如理疗、腰背肌锻炼等严格的保守治疗 3 个月以上，部分患者还伴有长期服用镇痛药史，但效果仍不佳，症状呈进行性加重，日常生活受到严重影响。患者有接受外科治疗的夙愿，迫切希望通过手术以缓解症状、改善生活质量，因此完全符合手术指征。
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结 论

1.外科治疗退变性脊柱侧凸有显著疗效。
2. 通过病人筛选，短节段固定融合在术后相当一段时间内同样能维持较好的疗效及恢复满意度，长期疗效有待进一步随访。
3. 长节段固定融合在减小 Cobb 角度数即矫正侧凸畸形方面优势明显。4. 无论是短节段固定融合还是长节段固定融合，随着时间的延长，术后均可能出现不同程度的侧凸矫形度的丢失。
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参考文献（略）