Narcotrend 监测仪用于年纪较大的患者全身麻醉中麻醉程度的临床观察,麻醉学

发布时间：2015-02-02 17:14

第 1 章 前 言

Narcotrend 麻醉深度监测仪是一种新型以脑电分析为基础的监测仪，其采集即时的脑电信号，通过多参数统计方法和微机处理，自动分析分级后在彩色触摸屏上显示病人的麻醉/意识深度状态，以 Narcotrend 麻醉深度指数（NarcotrendIndex，NTI）和 Narcotrend 脑电分级（Narcotrend Stage，NTS）表示。多项研究表明，其与临床大部分反映脑电活动的指标有良好的相关性，并在某些方面占有更大的优势，应用前景广泛，且 NTI 和 NTS 与静脉麻醉和吸入麻醉相关性良好，可以精确指导术中麻醉药物的应用，降低患者术后并发症的发生，缩短患者苏醒时间和在麻醉术后复苏室的滞留时间，提高患者围手术期的安全。
目前临床工作中老年患者行麻醉和手术的比例不断增加，而随着年龄的增加，各个器官功能储备性下降，麻醉医生在手术中不仅要关注老年患者的镇静、镇痛和肌松效果，防止术中应激反应对机体的影响，还要注意麻醉药物的用量及合适的麻醉深度，以免引起术中知晓和术后认知功能障碍的发生。因此如何成功实施老年患者的麻醉越来越成为麻醉医生重视的问题。
本文通过使用 Narcotrend 麻醉深度监测仪对不同麻醉深度下老年患者麻醉药物用量、苏醒时间、术中知晓及术后早期认知功能障碍发生率的观察，以期在老年患者麻醉中应用麻醉药物更加合理，提高麻醉质量，保障老年患者在围手术期安全度过作出指导。
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第 2 章 综 述

Narcotrend 麻醉深度监测仪用于调节麻醉深度的研究进展
为了减轻手术操作引起的疼痛，为了保障术中患者的生命安全，麻醉在外科手术中扮演着重要的角色。麻醉学在发展的过程中，麻醉深度的评估已被越来越多的临床工作者重视起来。麻醉过深或过浅都会对患者造成伤害，因此在外科手术中进行麻醉深度的监测显得尤为重要。观察术中患者的体征如血压，心率，流泪，眼球运动，骨骼肌反应等仍是判断麻醉深度的基本方法，但这些指标影响因素众多且特异性不强，对麻醉深度的评估不够准确。随着医学技术的不断提高，脑电图（EEG）作为一种无创监测方法获得强大的生命力并被广泛关注。近年来，脑电双频指数（BIS），听觉诱发电位（AEP），熵指数监测（Entropy）等越来越多应用于临床，而其中Narcotrend作为一种新型监测方法被众多学者研究并取得较好的研究成果，现就其研究进展综述如下。

2.1 Narcotrend 麻醉深度监测仪概述
Narcotrend麻醉深度监测仪[1]是一种新型以脑电分析为基础的监测仪，现已广泛用于欧洲临床麻醉及催眠深度监测。Narcotrend麻醉/脑电意识监测系统是在Kuelgr扩展Loomis等对人类睡眠期间脑电变化的A-E五个分级，定义了若干亚级别并应用到麻醉/镇静脑电分级的基础上由德国汉诺威医科大学Arthur Schultz带领的研究组开发的新型脑电意识深度监测系统。Narcotrend 通过多参数（原始脑电波的功率、频率、幅度）统计方法和微机处理，其通过普通心电电极在头部任意位置采集分析即时的脑电信号（原始脑电或视觉脑电），自动分析分级后在彩色触摸屏上显示病人的麻醉/意识深度状态（分级脑电）。将脑电信号以6个阶段15个级别作为量化指标，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，并同时显示α、β、θ、δ波的功率谱变化情况和趋势。阶段A表示清醒状态；B是浅镇静状态（0级、1级、2级）；C是常规镇静状态（0级、1级、2级）；D是常规麻醉状态（0级、1级、2级）；E是深度麻醉状态（0级、1级、2级）；F阶段（0级、1级）过度麻醉（爆发抑制），脑电活动逐渐消失。5.0版本NT监测仪将脑电自动分级系统转化为100-0范围内的无量纲麻醉深度指数（NTI），见表1。使用监测仪前需用纱布混合酒精及磨砂膏清患者前额并擦干，将NT专用电极片或普通心电电极片及其他电极片安放于患者发际线前缘，并确保1a与1b电极距离大于8cm，电极阻抗小于4K ，阻抗差小于2 K 。Narcotrend麻醉深度监测仪有单通道和双通道两种模式，单通道模式用于普通麻醉监测，双通道模式用于两个大脑半球的功能比较。

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2.2 Narcotrend 监测仪与常用麻醉深度监测方法的比较
2.2.1 NT 与 BIS 的比较
脑电双频指数（bispectral index，BIS）是在对脑电频率谱和功率谱分析的基础上加人了对位相和谐波的分析而得的一个具体数值，是既含有线形成分又含有非线形成分的混合信息，是目前商业化麻醉深度监测仪中敏感度和特异度最好的监测仪之一[2]。BIS无单位，以0-100分度，正常状态范围值为80-100，镇静状态范围值60-80，麻醉状态范围值40-60,40以下提示大脑皮层呈爆发抑制状态[3]。BIS用于判断麻醉深度与与地氟醚、异氟醚相关性较好[4][5]，尤其对异丙酚特异性最好[6]，但对阿片类镇痛药敏感性较差[7]。
谭玮等[8]对16例在硬膜外麻醉下行下腹部手术的患者进行了NT与BIS的对照研究发现，两者一致性及相关性程度高，BIS与NTI Spearman相关系数r=0.856（P＜0.01）。加权κ=0.70（p＜0.01）.NTI与BIS的比值均数为0.99；一致性界限为（0.77,1.20），4.72%的点在95%一致性界限以外；一致性界限范围内，比值的最大值为1.197，最小值为1.769。镇静深度判断显著错误的发生率为1.47%，其中I型错误发生率0.23%，II型错误发生率1.24%。这与梁永新等[9]研究结果相似。
Sascha等[10]对15名在硬膜外复合异氟醚吸入麻醉下接受前列腺手术患者中研究发现，NTI与异氟醚的效应室浓度的相关性(R2=0.88±0.15)好于BIS与异氟醚效应室浓度的相关性(R2=0.77±0.19)；NTI对在异氟醚麻醉下麻醉深度准确性的预测概率（Pk）为0.72±0.10，取值范围为0.51-0.84，BIS的Pk值为0.72±0.07，取值范围为0.61-0.84，两者基本相同。
王沛齐等[11]对40例在全凭静脉麻醉下进行妇科手术患者中比较BIS监测和Narcotrend监测时发现，BIS及Narcotrend监测仪可以较准确的提示麻醉镇静深度的变化状态，指导临床调控应激反应的变化水平且两者呈线性相关。在气管插管后的 1 min，研究发现只有 NT 数值较气管插管时有显著的降低，而BIS 数值与气管插管时相比较并无明显改变，而此时的HR及MAP也已恢复至入睡时水平，出现这一现象，可能是因为NT监测仪对脑电数据的采集方式是连续采集，刷新时间为1s，反应速度更为快捷，而BIS监测仪是一种平均化的脑电数据采集，反映速度较NT监测仪滞后[12-14]。
2.2.2 NT 与熵指数的比较
1850年，德国物理学家鲁道夫·克劳修斯首次提出熵的概念，用来表示任何一种能量在空间中分布的均匀程度，能量分布得越均匀，熵就越大。作为一个热力学参数，熵是测量材料的系统状态；从信息学角度来说，熵是用来表达信息的不确定性，信息越多越不规律熵值越高，反之亦然。近年来，由GE Healthcare生产的熵模块首次将熵概念应用与临床麻醉监测中。作为一种对麻醉深度监测的新型脑电图信号处理技术，熵指数包括反应熵（reaction entropy，RE）和状态熵（stateentropy，SE），取值范围分别为0-100和0-91[15]。
Ellerkmann等[16]对90例在全凭静脉麻醉复合局麻下行骨科手术患者的研究中发现，与没有使用麻醉深度监测仪的对照组相比使用熵指数监测仪并不能明显减少患者异丙酚的用量，两组使用丙泊酚的用量分别为101±22mg/kg/min和106±23mg/kg/min。Guo等[17]对80例在全麻下行焦痂切除皮肤移植术的烧伤患者研究中发现，使用Narcotrend监测仪可以明显减少丙泊酚及瑞芬太尼用量并缩短患者苏醒时间。
梁建华[18]研究表明，熵指数和NT都能准确反映患者麻醉深度的变化水平且两者对药物靶浓度相关性良好，熵指数更能及时准确地反应麻醉深度的变化，而NTI反映患者靶浓度的变化比熵指数明显。
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第 3 章 材料与方法 ...................................11  
3.1 研究对象 .........................................11
3.1.1 排除标准 ..................................11  
3.2 药品及设备 .................................11  
3.3 分组方法 ...................................12  
3.4 麻醉方法 ................................12  
3.5 观察指标 ..............................13  
3.6 评估标准 .................................13  
3.7 统计学分析 ..................................15
第 4 章 实验结果 ................................16  
4.1 一般资料比较 ....................................16  
4.2 苏醒时间及麻醉药物用量比较 ........................................16 
4.3 患者 MAP、HR、NTI 及 NTS 的比较....................................16  
4.4 三组患者术后及术中知晓和 POCD 发生率及比较 .......................18

第 5 章 讨 论

随着医疗水平的提高和老龄人口增加，老年患者接受麻醉和手术的比例不断提高。由于年龄的增长，各器官系统功能储备性下降，且下降程度和出现变化时间因人而异，差异很大。老年患者对麻醉药物更为敏感，较小的药量即可达到预期的临床效果，药效时间相对普通人也较长。麻醉医生在手术中不仅要关注老年患者的镇静、镇痛和肌松效果，防止术中应激反应对机体的影响，还要注意麻醉药物的用量及合适的麻醉深度，因为围手术期最重要的结果和总体目标是加速患者康复和避免器官的功能下降。近年来，老年患者发生术中知晓和术后认知功能障碍（POCD）的报道逐年增加，这不仅对患者身心造成影响、医疗费用增加、住院时间延长，其造成的社会问题也日益严重，因此如何成功实施老年患者的麻醉越来越成为麻醉医生重视的问题。
Narcotrend 麻醉深度监测仪是一种新型以脑电分析为基础的监测仪，现已广泛用于欧洲临床麻醉及催眠深度监测。Narcotrend 通过多参数统计方法和微机处理，其通过电极片在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后在彩色触摸屏上显示病人的麻醉/意识深度状态。将脑电信号以 6 个阶段 15 个级别作为量化指标（NTS），并将脑电自动分级转化为 0-100 范围内的无量纲麻醉深度指数（NTI）。临床中对 NT 监测仪与其他麻醉深度监测手段比较众多，研究其判断麻醉深度的准确性。
实验结果显示，在各时间点 MAP 组间比较差异无统计学意义，对照组和深麻醉组在插管、切皮、术毕时HR慢于浅麻醉组,其他时间点HR比较差异不明显，原因可能为瑞芬太尼抑制应激反应引起的血流动力学变化, 对照组和深麻醉组随着麻醉深度加深丙泊酚剂量的增加引起心律减慢。NL 组和 ND 组患者睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均快于对照组，且丙泊酚用量明显少于对照组，表明术中使用NT监测仪可以在保证血流动力学稳定的前提下减少麻醉药物的用量，缩短苏醒期时间。 NL 组和 ND 组患者在呼之睁眼时、拔管时、定向力恢复时的 NTI 和 NTS 组间比较差异无统计学意义，其原因为术中增加麻醉深度仅延长患者苏醒时间而患者在苏醒期各阶段均处于同一意识水平。
Kreuer[48]等研究表明，术中使用 BIS 监测时，调节麻醉深度于 40~65 水平，术后无术中知晓发生。而 Wilhelm[49]等人在一项多例数研究中发现，在预计手术将要结束调整麻醉药物剂量使NTS维持在C0-2范围可使患者在苏醒期恢复良好，但尚无数据表明在手术结束阶段麻醉深度在此范围内患者是否出现术中知晓。为保证患者安全，防止出现术中知晓，故本实验监测组将麻醉深度维持在 D-E 阶段。认知活动的范围包括清醒、潜意识的形成和做梦，据报道在给予药物诱导和麻醉维持时均可出现[50-51]。术中知晓是指患者术后能够回忆起全麻期间发生的事的现象，全麻期间发生术中知晓是非常重要的问题，有时可引起患者的心理障碍[52]，术中知晓最常见的为听觉和触觉感知，其次为无助感、焦虑、恐慌及濒死的感觉[53]，Ghoneim 等[54]指出术中知晓最常见的原因为麻醉过浅，占研究病例中的 87%。实验结果表明，三组患者均未发生术中知晓，术中使用 NT 监测仪将麻醉深度控制在 D0-E2水平可以预防术中知晓的发生。
术后认知功能障碍是一种以记忆力受损、学习困难和注意力减退为特征的认知障碍，这种状态可以持续数天甚至数星期，需要通过神经心理学测试来验证。年龄已被证明是导致 POCD 的显著且独立的危险因素，Monk 等[55]一项对 1064例非心脏手术患者研究发现，18~39 岁的青年组 POCD 发生率为 36.6%，40~59岁的中年组 POCD 发生率为 30.4%，60 岁以上老年组 POCD 发生率为 41.4%，各组之间均有显著差异；3 个月后青年组和中年组发病率相似，分别为 5.7%和5.6%，老年组发病率明显高于两组，为 12.7%。除年龄因素外，有报道[56]指出麻醉持续时间、呼吸系统并发症、感染并发症、教育水平等也都是引起 POCD 的危险因素，目前有研究[57-59]显示 POCD 的发生与中枢神经退行性改变、插管及手术刺激、胆碱能受体被抑制等因素有关。本实验中对照组和深麻醉组未发生POCD,而浅麻醉组有一例患者发生 POCD,其结果与传统观点认为深麻醉状态下POCD 发生率高不一致，可能是样本例数较少且只观察术后一天 POCD 发生所致。但关于较深的麻醉深度可以减轻 POCD 发生的研究结果众说纷纭，Farag 等[60]使用 BIS 对两组不同麻醉深度的患者比较发现，低 BIS 值组发生 POCD 的人数明显少于高 BIS 值组，推测随麻醉深度的增加脑氧代谢率降低，从而降低 POCD发生率。An 等[61]也指出在全凭静脉麻醉下，较深的麻醉深度可以减少 POCD 的发生。Kang 等[43]人对 150 例年龄 60~92 岁全凭静脉麻醉下接受结直肠手术患者研究发现使用 NT 监测仪能够明显减少静脉麻醉药的用量，术中将麻醉深度维持在 D2-E1水平时，术后早期 POCD 发生率与维持在 D0水平相比有降低趋势，但D2水平易于维持血流动力学的稳定。小胶质细胞异常激活是目前被公认的 POCD发生的重要发病环节[62]，小胶质细胞(microglia)是神经胶质细胞的一种，是中枢神经系统(CNS)中的第一道也是最主要的一道免疫防线。人体受到插管和手术等刺激后，大量儿茶酚胺类物质生成，与相应受体结合后使海马神经元细胞功能受损，引起铁调素异常释放，而铁调素是引起小胶质细胞激活的重要因素。减轻机体应激反应引起的一系列变化，避免小胶质细胞被激活可能是通过增加麻醉药物剂量提高麻醉深度减轻 POCD 发生的一个机制。本实验不足之处在于样本例数较少，关于深麻醉可以减少老年患者POCD 需要大样本、长期观察研究方能明确。
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第 6 章 结 论

老年患者全身麻醉中应用Narcotrend麻醉深度监测仪可以减少麻醉药物的用量，减少患者苏醒时间，提高患者苏醒和恢复质量，对于研究老年患者术中知晓及 POCD 的发生具有指导作用。
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参考文献（略）

本文编号：11993