安全文化培训对提高二级医院护理管理者安全文化感知的效果研究,护理管理论

发布时间：2015-02-02 17:22

1前言

1.1研究背景及意义
“安全”是人类的最基本的需要之一，同时，它也是护理工作的最基本要求。病人安全是临床医疗护理质量评估的关键内容之一，近年来，安全文化的重要性愈来愈受到医疗管理层面的关注。安全文化是一个复杂的结构[1]，目前被认为是组织文化[2]的一个子集。病人安全文化已被确定为影响医疗服务质量和病人安全的一个重要因素[3]。国外多项研究表明，医护人员对病人安全文化的感知水平，和临床医疗不良事件具有密切联系[4_6]。护士在医疗工作群体中比重最大，他们拥有足够的能力将基础的组织文化升华至积极的病人安全文化护士对压搭、信息沟通、跌倒等不良事件起着关键性的预防作用[8]。护理管理者在临床工作中充分评估安全文化，并引导同事在工作场所提高安全文化的积极意识非常重要[9]，但是积极的病人安全文化在许多工业化国家的医疗机构中并没有得到良好的构建因而，护理管理者在当今复杂和快节奏的医疗环境中要建立较为满意的病人安全文化任务艰巨。
据文献报道，下列具体的组织特征已经被证实会影响到安全文化：包括人力资源水平[12]、安全培训课程[13]、安全管理政策_、医院安全流程的优化[15]等。然而，一些针对安全文化干预的研究结果不符合逻辑，评价缺乏信服力，医疗工作者很难找到系统的教育和培训方法来影响病人安全文化[16]。此外，目前大部分关于安全文化的研究主要是以大城市的大医院为研究样本，这些机构有足够的资源和条件来应对病人安全文化的挑战[17]。在交通条件不便、人力配备不足、支持资金缺乏的小规模医院，目前的安全文化研究策略很难实施。长期之后，导致所有小型医院在病人安全文化等管理方面都不得力[18]。
根据我国的医院等级划分标准，设置的医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定指标，将医院分为三级。其中二级医院主要分布在中、小型城市地区，.住院床位总数一般为100张至500张。本研究的医院样本全部是二级医院，中小型城市的大多数居民都选择在二级医院就诊，护士主要从医学院三年制及一般卫生学校的护理学专业毕业，学历主要为中专和大专，大多数护理管理者没有接受过系统的安全主题培训，管理培训也是这两年才逐步向二级医院护理管理层拓展。但是，所有三级医院护士招聘的门滥相对较高，护士学历主要为本科及以上学历，相对二级医院，他们具有更多的教学资源和培训机会。目前，我国的“优质护理服务示范工程”活动在三级医院开展得如火如荼，而二级医院护理服务如何在当前的新形势下，克服客观因素所带来的不利影响，在机遇和挑战中跟上时代发展的步伐，是摆在护理管理者面前的一个重要课题。2012年，国家卫生和计划生育委员会组织召开“万名护理人才培训项目启动会议”，将二级医院作为重点帮扶对象，设立“优质护理院帮院帮扶项目’’。因而，以大型三级医院为龙头，对二级医院护理管理者实施安全文化干预，既是当前的政治任务，又是二级医院急需攻克的难题。
目前关于病人安全文化的研究正处于起步阶段，国内能查到的病人安全文化研究成果十分有限。虽然一些研究以安全文化为研究主题，但大部分都是关于病人安全文化的横断面调查，几乎没有学者把研究重点放在安全文化的干预培训上。直到2012年中南大学魏容容在湘雅三医院设计的安全文化培训课程[19]，并将其运用于临床护士安全态度的干预。然而，该研究并未评估护士的安全文化感知情况以及培训后临床实践中具体效果。
............................

1.2国内外安全文化研究现状
1.2.1国外安全文化研究现状
在过去的十几年中，美国、澳大利亚、英国、日本等国家均先后开展安全文化的相关研究，并提出建立安全文化、幵展安全护理教育、执行护理安全事件主动报告、规范安全护理风险识别及管理等，对构建安全管理系统的重要意义[20]。1994年，美国开始建立系统风险管理机制，着力于安全文化的构建[21]。澳大利亚、日本等相继建立较为完善的病人安全报告系统，这对促进病人安全及构建安全氛围起到了积极作用[22]。2005年7月，美国议会通过了“病人安全和医护质量行动”提议，旨在鼓励美国卫生系统的各级人员积极主动地上报医疗、护理安全事故，营造积极的安全文化氛围。目前，用于病人安全文化测量的问卷较多，主要有HSOPS，CSS，SAQ，SLOPS，PSCHO，VHAPSCQ，SCS,MSSA，HTSSCS 等。
安全文化的横断面调查。关于医院安全文化的横断面调查，研究结果主要体现在团队合作、沟通交流、人力配置等方面。共查到两项小规模研究，两项调查都只是在一家医院进行，并强调人力配置对医院安全文化影响较大[23]。有一项小规模研究调查对象为手术医生与护士（N=83)[24]。两项小样本研究中对护士认为“医院科室病人的安全等级”均值为2.56上下，对“交接班与转科”、“科室间协作”等维度没有做详细报道；统计分析结果显示，护士在安全感知和沟通交流方面同意率大于医生。两个大规模(NSOO)的研究结果显示如下：“对病人安全的总体感觉”同意率为44%，比AHRQ调查均值（61%)要低，“科室内团队合作”同意率为62%, “人员配置”为44%[25];护士对“医院科室病人的安全等级”评价均值为3.8，医生为3.69，80%的护士认为“人员配置”为“非常不同意（=1)[26]。
安全文化的培训干预。国外开展安全文化干预工作较早。护理不良事件主要由责任心不强、安全意识缺乏所致，构建安全文化优势区域对提高护士责任心和安全意识、降低不良事件发生率效果显著[27]。2000年，美国投资了 4760多万（美元)，对医疗员工进行每人15?20小时的安全教育，以提升医疗服务的安全质量，并聘请10名医疗专家作为退伍军人事务局(Department of Veterans Affairs,VA)的质量专家。VanGeest[27]等调查结果表明，94%的护士对病人安全培训感兴趣。2003年，为更加有效地改善病人安全等问题，国家病人安全协会在加拿大成立，主要目的是，通过发展以个人能力应对为核心的系统安全教育框架[28]。澳大利亚的卫生保健安全及质量委员会在2005年发表了“国家病人安全教育框架(TheNational Patient Safety Education Framework,NPSF)”[29]，该框架明确了，不同层次医疗人员在执业安全方面所需的知识。它是到目前为止，比较详细的病人安全教育框架，其包括沟通、不良事件及安全隐患的鉴别与防范、信息和资源利用、工作安全、医学伦理、继续教育等。2006年，澳大利亚悉尼大学率先将医学本科教育课程纳入病人安全教育主题。日本内务和通讯部在2004年度印发了关于护理课程的综合报告，该报告明确要求学校将病人安全教育纳入学习课程[30]。关于安全文化的干预报道，干预效果主要有：“科室内团队合作”同意率从干预前的76%上升至77%[31]；采用HSOPS评价，12项维度每项提升5%或5%以上[32];干预后12项维度中有5项得到提升，护士的病人安全文化认知水平要高于医生[33];干预后护士对“医院科室病人的安全等级”同意率显著提升[34]。
1.2.2国内安全文化研究现状
目前，我国医学院校尚未将病人安全课程纳入本科医学教育。华西医科大学率先将病人安全教育内容，整合至临床循证医学课程，其下属的中国循证医学中心于2008年将“病人安全”纳入《临床医学导论》。1997年，曹辑[35]在分析企业各层次人员安全素质结构的基础上提出，安全文化是安全价值观和安全行为准则的总和。中国医院协会会长曹荣桂[36]在分析我国目前病人安全所面临的挑战和现状时指出——我国还没有形成医疗安全文化的氛围。2005年幵展医院管理年活动后，病人安全文化建设才被提上议程。国内对于医院病人安全文化的研究尚处于起步阶段[37]。随着中国医院协会提出的2007年病人安全目标、2008年病人安全目标，我国病人安全文化逐渐得到重视，但由于缺乏系统的风险管理系统，我国以责备和惩罚为特征的苟责文化依然存在于医院安全管理中，苟责文化成为了构建病人安全文化的最主要障碍[38]。
................................

2研究对象与方法

2.1研究设计
本研究实验组成员均自愿参加培训，对照组不参加培训。
具体设计如下：

....................................

2.2研究对象
采用随机抽样法，抽取湖南省二级医院10家，将10家样本医院随机分组，，分为实验组和对照组，每组样本医院5家。各组招募符合本项研究纳入标准的67名护理管理者作为研究对象。
2.2.1纳入标准
(1)在护理管理岗位，包括护理部主任（副主任）、科护士长、护士长（副护士长）；
(2)从事护理管理工作>6个月；(3)在未来的12个月，没有离开目前所在医院的打算；
(4)告知研究对象研究目的，其自愿参与本研究。
2.2.2排除标准
(1)不愿参与本研究；
(2)近两年参加过正规的安全文化主题培训；
(3)不能按时参加现场授课者。
2.2.3剔除标准
(1)在本课题期间要求退出研究，并撤回知情同意书者；
(2)未能坚持参与完成整个研究过程者；
(3)因突发事件中止参与研究者。
2.2.4样本量计
算本研究选取的关键评价指标为护理管理者的安全态度，根据相关文献报道[67]和两样本均数比较的样本量计算方法，设α =0.05，β=0.20,预计安全态度得分均数在干预后提高7.2分，标准差为12.2，计算δ/σ≈0.6，经查表得知每组所需样本量60例。为保证样本量足够大，本研究共招募受试者134名，即实验组67名，对照组67名。

2.4研究内容
(1)课程设计。根据2012年实施的护理安全培训课程经验，结合国外查新文献等，制定二级医院护理管理者的安全培训课程，以系统化培训模式，设计针对性较强的安全文化培训；
(2)培训前调查。干预前1周应用“一般情况调查问卷”、“医院病人安全文化调查表”、“安全态度量表”等测评实验组和对照组（二级医院护理管理者）的安全文化感知现状等情况。收集实验组（5家二级医院）在干预前6个月内的护理不良事件例次（包括医院获得性压痛、院内跌倒、非计划性拔管等）。
(3)培训干预。组织实验组（5家医院67名护理管理者），实施安全文化培训。
(4)效果评价。培训结束后6个月用“医院病人安全文化调查表”、“安全态度量表”等，对实验组和对照组的安全文化感知情况进行比较；然后，对实验组的安全文化感知情况进行干预前后比较；收集实验组（5家二级医院）在干预后6个月内的护理不良事件例次（包括医院获得性压搭、院内跌倒、非计划性拔管等)，进行干预前后实验组样本医院的护理不良事件发生率比较。
................................

3结果................................ 16
3.1问卷发放及回收................................ 16
3.2学员的基本情况................................ 16
3.2.1 一般人口学特征................................ 16
3.3实验组、对照组前测的均衡性检验................................ 17
3.3.1干预前实验组和对照组医院病人安全文化调查表同意率比较......................17
3.3.2干预前实验组和对照组安全态度调査问卷得分比较................................ 17
3.4干预后结果评价................................ 18
3.4.1干预前后实验组医院病人安全文化凋查表同意率比较................................ 18
3.4.2干预后实验组和对照组医院病人安全文化调查表同意率比较.......................19
3.4.3干预前后实验组安全态度调查问卷得分比较（表3-6)................................ 19
3.4.4干预后实验组和对照组安全态度调查问卷得分比较（表3-7) .......................20
3.4.5干预前后实验组样本医院护理不良事件发生率比较（表3-8) .........................20

4讨论

4.1效果分析
4.1.1有效提髙了二级医院病人安全文化水平
培训后对干预前后实验组医院病人安全文化调查同意率进行比较，结果显示，实验组的医院病人安全文化平均同意率显著高于干预前（1X0.01)。另外，实验组在干预后的“管理者促进安全的期望与行动”、“对病人安全的管理支持”、“对病人安全的总体感觉”、“事件报告频率”、“科室间协作”、“交接班与转科”、“对错误的非惩罚性反应”等维度的同意率均显著高于干预前（p<0.01 )。结果见表3-4。培训后对干预后实验组和对照组医院病人安全文化调查同意率进行比较，结果显示，实验组的医院病人安全文化平均同意率显著高于对照组(p<0.01 )。另外，在“科室内团队合作”、“管理者促进安全的期望与行动”、“对病人安全的管理支持”、“对病人安全的总体感觉”、“事件报告频率”、“科室间协作”、“交接班与转科”、“对错误的非惩罚性反应”等维度的同意率均显著高于对照组(p<0.05)，结果见表3-5。以上结果说明，实施安全文化培训，有效提高了二级医院病人安全文化水平。HSOPS的评价标准为大于75%为管理优势区域，小于50%为待改进区域。本研究中，干预后医院病人安全文化各维度的平均同意率为75.99%，即样本医院为管理优势区域。
虽然安全文化培训对样本医院的安全管理优势具有显著效果，且实验组在干预后“对错误的非惩罚性反应”维度的同意率，显著高于干预前，但是，实验组在干预后的“对错误的非惩罚性反应”同意率为70.65%，还是小于75%，即低于管理优势区域水平。对于培训效果不显著的维度，如“科室内团队合作”、“组织学习与持续改进”、“对错误的反馈与沟通”、“沟通的公开性”和“人员配置”等五个维度，应该在以后的培训方案中引起重视。尤其是“人员配置”维度，干预前后都是同意率最低的维度，实验组在千预前、后的同意率分别为：41.42%、48.51%。从常规改进角度来说，可以通过修改培训课程，将本研究结果反馈给授课老师，让老师们在今后重点讲授和引导。另外，也要讲改研究结果反馈给医院管理层，让他们了解目前护理安全文化干预中的困难，争取他们的支持。
对于人员配置方面，护理人力配备直接关系到临床医疗质量和病人安全。护理人员自身对护理安全意识不足，是导致护理不良事件发生的重要直接因素，而临床护士的人力缺乏，是导致不良事件发生的重要间接因素[68]。护士24小时连续地工作于病人身边，又是医疗行为的实施执行者。护理人员短缺，可导致病人所接受的护理时数减少、工作量增大、工作节奏加快，并导致护士专业素质下降等后果、增加发生病人差错、事故的风险。因此，各层级护理管理人员应把护理人员配置提上工作备忘录，通过改善优化新进护理人员招聘、提高护理人员的工作效率、加大临床护理人力配置、改革排版模式弹性排班、减少非护理工作岗位的护士配置等，致力于构建安全的临床护理环境。
4.1.2有效提髙了二级医院护理管理者的安全态度水平
培训后对干预前后实验组安全态度调查问卷得分进行比较，结果显示，干预后实验组的安全态度总得分显著高于干预前（pO.Ol)。实验组在干预后的‘‘安全氛围”、“工作满意”、“工作条件”、“压力感知”等四个维度的得分均显著高于干预前（p<0.01)，结果见表3-6。培训后对干预后实验组和对照组安全态度调查问卷得分进行比较，结果显示，实验组的安全态度总得分显著高于对照组(pO.Ol)。另外，实验组在“安全氛围”、“工作满意”、“工作条件”、“压力感知”等四个维度的得分均显著高于对照组（p<0.01)，结果见表3-7。以上结果说明，实施安全文化培训，有效提高了二级医院护理管理者的安全态度水平。
调查结果显示，护理管理者的安全态度总体得分处于中等偏上水平，但还有待于进一步提升，这与国内其他省份的研究结果相似[42]。对安全态度的四个维度进一步分析发现，护理管理者的压力感知和工作条件是得分较低的维度，其次是工作满意。其中“压力感知”维度最低，实验组和对照组在干预前分别为：2.9U0.59、2.92±0.50，说明护理管理者需要进一步提升感知压力、应对压力的能力。由于护理工作的繁琐、操作的复杂性、工作量越来越大，护理人员的社会地位并没有得到显著提升，使得护理人员承受着来自各方面的更大压力。高压环境下，工作者更容易犯错误，并出现一些负性情绪。如何应对压力，不让压力影响自己的情绪和工作效率，是护理研究者需要继续深入探讨的重要课题。
...............................

5结论

1、实施安全文化培训，能够有效提高二级医院护理管理者的安全文化感知水平；
2、对护理管理者实施安全文化培训，能够有效提高二级医院的医院病人安全文化水平；
3、实施安全文化培训，能够有效降低医院护理不良事件的发生率；
4、系统的安全文化培训，是提高护理管理者安全文化感知的较好方法，值得推广和拓展。
................................
参考文献（略）

本文编号：12026