肝短静脉的CT立体重构与在肝切除术中的运用研究

前言

针对肝短静脉的研究，既往主要在尸体上进行，通过观察分析其在下腔静脉壁上开口的分布、汇入下腔静脉口的直径大小、汇入时与下腔静脉的夹角、肝短静脉的数量、于肝内走形的长度以及与主肝静脉的相关性等方面来描述肝短静脉的解剖学特点。SHVs的数量各家报道不尽相同，钟世镇等[5]在报道SHVs有3-32支，认为具有临床意义的SHVs有3-11支，平均7±2支。有研究表明SHVs的口径和主肝静脉口径、数目相互补偿。肝右静脉直径愈大，SHVs直径愈小，肝右静脉直径愈小，SHVs直径愈大。肝左静脉直径愈大，SHVs数量越多，肝左静脉直径愈小，SHVs数量愈少[6]。根据引流范围将肝右后静脉分为：分别引流VI、VII段的静脉支，前者即肝右后下静脉，出现率为53%，有1-2支，平均内径5nmi;后者即肝右后中静脉，出现率为77%，较细小，平均内径2.5mm[7]。根据引流范围将尾状叶静脉分为：分别引流I、IX段的静脉支，其中Spiegel叶的静脉支有1-4支平均直径3mm，约33?^只存在1支，平均直径5mm； IX段静脉支细小平均直径Imm[8]。01ta]e等和Borges Keiralla[3]进一步根据Spiegel叶静脉支汇入下腔静脉的部位划为上、中、下静脉支，并统计：32.5 %存在单支，其中92%为中静脉支，47.5%存在2支，其中53%为中和下静脉支，其余占20%;中静脉支出现率为87.5%，平均直径4mm，上静脉支为57. 5%,平均直径2nm，下静脉支为40%，平均直径2.5 mm;作者同时指出存在汇入肝静脉主干的尾状叶静脉出现率为27.5%，平均直径为1.3mm。
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肝短静脉的CT三维重建及其在肝切除术中的应用研究

引言
肝短静脉作为对三根主肝静脉的主要补充，在人体的肝脏血液回流中起到了重要作用，尤其是当肝静脉出现回流障碍时，肝短静脉将出现代偿而保证肝脏组织的正常功能，在解剖学上独立于肝静脉系统之外，因而又称其为"第三肝门”⑴。除了功能上的重要作用外，肝短静脉的解剖分布也使得它与手术的操作直接相关，肝切除术中，对肝短静脉不恰当的处理，会造成肝短静脉撕裂出血，严重时可致下腔静脉壁的撕裂而引起大出血[2]。如何对肝短静脉进行术中的有效保护和出血控制，是肝胆外科医师需掌握的重要技术。在现有的研究中，针对肝短静脉的研究多为尸体研究及术中的发现[34],而术前对肝短静脉所能获取的信息较少，如何克服这一点，使得术前掌握更多的个体化肝短静脉的解剖信息，能够有利于术前的手术风险评估，并且为合理的手术选择提供依据。

资料与方法
该回顾性观察研究纳入了 2012年3月至2013年5月南方医科大学珠江医院收治的175例肝胆外科疾病患者的上腹部64排增强螺旋CT扫描原始数据，其中男性患者95例，女性患者80例；年龄25-53岁，平均年龄43岁。排除标准为：（1)患者接受了肝脏切除手术；（2)患者的肝内肿瘤侵犯或it邻RHIVC;(3)患者肝短静脉CT图像质量评分为0或1 (表1)。被检查者禁食禁水4 h以上，检查前20?30 min 口服清水500-1000 ml,以充盈胃肠道，并训练患者呼吸。扫描条件120KV、300 mAs,扫描层厚0.625 mm,球管旋转时间0.27 s，矩阵512x512，螺距0.915。将膈顶水平腹主动脉作为兴趣区(region of interest, ROI), 5 mm2<roi面积<10

肝短静脉的CT三维重建及其在肝切除术中的应用研究 ......6
引言........ 6
资料与方法.... 6
结果.....11
讨论 ........40
不足与展望  ........ 50

讨论

1. 肝短静脉的三维模型建立的意义
肝短静脉在不同个体间的位置分布、直径大小、数量都存在着差异，基于活人体高分辨图像的CT三维可视化技术可以获取个体化的肝短静脉三维模型，可以于空间立体结构来获取肝短静脉的解剖信息。既往对肝短静脉的研究多从尸体肝脏上获取信息，通过剖开下腔静脉壁，可以清晰地观察肝短静脉在下腔静脉壁的幵口位置，肝短静脉开口的直径，开口的数量。然而，基于尸体的解剖研究，从下腔静脉内壁对肝短静脉分布进行研究，无法了解其在肝内分布的走形；肝脏的血管铸型可以显示肝短静脉的走形特点，但是缺乏对应肝实质以供观察回流范围。当肝短静脉在肝内走形迂曲时，肝短静脉的回流范围与其开口位置将不再一致，尤其对于患有布加综合征的患者，肝短静脉与肝静脉存在肝内的自发交通支，通过观察肝内的走形，可以更加全面的了解肝短静脉的回流范围。

2. 按区域分布的肝短静脉显示特点
本研究中回顾性观察分析正常肝脏患者的肝短静脉，选取高质量的CT图像数据来观察肝短静脉在下腔静脉壁各区域的扇形分布特点，，计算各个区域肝短静脉的出现率，右后下静脉的出现率为85.7%, 10-11钟方向肝短静脉出现率为14.9%。Minouchehrti等通过CT三维重建对活体肝移植供体的右后下静脉进行观察，发现其出现率为47%; Zhang等对肝脏的右后下静脉进行CT增强扫描，发现其出现率为30%。我院影像中心通过256层高分辨率螺旋CT,设计前瞻性实验以进行肝短静脉的血管成像优化方案设计，基于“团注示踪法”的个体化血管成像原理设计5组病例对照组，最终得出正常人群肝短静脉的血管成像优良率为81.3%,最佳成像时间为达到预设触发扫描CT阈值后延迟40 S,右后下静脉的出现率为33% 间。
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不足与展望

1.本研究为回顾性观察性研究，不可避免的存在选择偏倚，结果中的肝短静脉出现率较人群中的出现率偏高，为获取更为接近自然人群的研究结果，未来需设计前瞻性研究来实现。2.高质量的CT图像数据是肝短静脉显示的重要保证，本研究的纳入病例为肝脏血流正常的人群，而肝脏在病理情况下的血流动力学会影响肝短静脉的CT图像显示效果，未来通过研究病理条件下（如肝硬化、肝脏肿瘤）对肝短静脉的成像效果的影响，从而探究提高图像成像的扫描方法。3.按照图像质量评分标准，能够纳入的临床病例偏少；也缺少对照研究，以未行评估的MI-3DVS为对照组进行手术时间、手术出血、术后并发症发生率、术后长期随访效果等比较，进一步证实肝短静脉术前三维重建技术在肝切除术中的应用价值。此外，肝短静脉的三维重建图像不仅仅对肝切除术的术前规划具有指导作用，在其他疾病中的治疗也有重要意义。布加综合征患者的肝短静脉在肝内形成分流来代偿改善肝脏血液的回流，通过介入行“第三肝门成形术’’来获得治疗效果，术前可进行三维重建，对靶血管的开口位置在三维图像中进行定位观察，有利于提高治疗的成功率；肾上腺静脉采血可以辅助原发性醛固酮增多症的病因诊断，通过导管插管技术难度大，存在较高的失败率，而人群中存在右侧肾上腺静脉与肝短静脉共干后汇入下腔静脉，通过三维图像定位肝短静脉进行间接的肾上腺静脉采血，可以提高治疗的成功率。
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本文编号：18004