目标导向液体管理用于严重烧伤患者切痂植皮手术的临床研究

发布时间：2020-08-10 10:19

【摘要】：背景及目的:严重烧伤是当今世界范围内威胁人类生命的主要因素之一。在美国,每年烧伤患者超过45万;每年大约有18万人死于烧伤,其中大部分事件发生在低收入或中等收入国家。在我们有限的手术资源下,为烧伤(特别是严重烧伤)患者尽可能提供最佳的治疗方案,需要多学科的通力合作。严重烧伤患者在进行切痂植皮手术时,虽然大部分已经度过了最危险的休克期进入感染期,但生理状况仍不稳定,随时可能回到休克状态,这对术中液体管理带来极大的挑战。其中,严重烧伤患者的容量管理问题是目前国内外麻醉医生面临的一大难题。目标导向液体管理(goal-directed fluid management,GDFM)是根据多个与容量相关性良好的血流动力学参数来实时调控患者的血流动力学和氧动力学状况,以患者组织细胞的氧供需平衡为终极目标,为大手术麻醉的容量管理提供有效的指导。另外,一系列GDFM用于危重患者的研究表明,这种方法不但可以避免过度输血输液,还能降低患者感染、心血管事件等术后并发症的风险,并缩短在重症监护室的住院时间。这些安全性和有效性的证据为GDFM用于严重烧伤患者术中容量管理提供了保障。因此我们推测,GDFM可为严重烧伤患者提供更加精确的液体管理方案,在保证器官灌注和组织细胞氧供需平衡的情况下,减少血液制品的用量,并有利于减少术后并发症。本研究在术后快速康复理念的指导下,以危重患者精细化液体管理为目标,制定出严重烧伤患者切痂植皮手术特有的容量管理方案,并与常规液体管理方案相比较,探讨严重烧伤患者最佳的容量管理方法,为切痂植皮手术中的麻醉管理提供可靠的临床依据。研究对象与方法:按纳入/排除标准,选自2017年2月至2018年11月期间入住西南医院烧伤研究所被诊断为严重烧伤(烧伤总面积占总体表面积(total body surface area,TBSA)50%以上或者深Ⅱ度烧伤面积≥30%TBSA)且进行切痂植皮手术患者作为研究对象。患者或家属签署知情同意书后,采用随机数字表的方法将受试者按1:1随机分配。根据预实验数据,目标导向液体管理组(GDFM组)在术中的平均血制品比常规液体管理组(Con组)要少462ml,研究者设定输血量降低450ml为有效,检验水平α=0.05,检验效能(1-β)=0.8,两组样本配比为1:1,样本含量为每组17人,假设失访率20%,样本量为每组21人,共计42人。我们入组GDFM组21例,Con组21例。GDFM组中主管麻醉医生按照目标导向液体管理方案,基于心排血指数、每博输出量变异度、每博输出量指数、中心静脉血氧饱和度等参数进行术中容量管理。Con组中主管麻醉医生按照临床经验和常规液体管理方案,基于平均动脉压、中心静脉压、尿量等参数进行术中容量管理。随访采集两组患者麻醉前10 min、手术开始1 h和2 h、手术结束时、术后1 h、6 h、12 h、24 h和48 h的血流动力学及动静脉血气指标,术后24 h和48 h心肝肾功能指标、全身感染指标,以及术后1~7天发生的心血管系统、呼吸系统、泌尿/生殖系统、血液系统、内分泌系统、全身炎症反应综合征等并发症以及ICU停留总时间和死亡率。数据采用SPSS22.0和Graph Pad软件进行处理,计量资料用x±s表示,采用检验、独立样本t检验和重复测量数据的方差分析。P0.05为差异有统计学意义。结果:1.两组患者的MAP、CVP、HR的变化无明显差异。在Con组中,与麻醉前相比,手术开始1 h(P0.05)、开始2 h(P0.01)和结束时(P0.01)体温均明显降低;Con组中的体温水平在手术开始1 h(P0.05)、开始2 h(P0.01)和结束时(P0.01)明显低于GDFM组,其他时间点两组间体温的差异无统计学意义。2.术中红细胞和血浆的输入量,与Con组相比,GDFM组患者血浆的输入量显著低于Con组(P0.05),红细胞、平衡液、生理盐水、总入量、出血量、尿量和总出量的变化在两组间无统计学差异。3.GDFM组中ELWI的水平在术后1 h(P0.01)和术后12 h(P0.05)显著低于Con组,其他时间点两组间ELWI水平的差异无统计学意义。两组患者的GEDI、CI和SVRI的差异无统计学意义。4.Con组中术后1 h的OI水平显著低于GDFM组(P0.01),其他时间点两组间OI水平的差异无统计学意义。在Con组中,与麻醉前相比,术后1 h的ScvO_2水平明显降低(P0.05);Con组中的ScvO_2水平在术后1 h和6 h明显低于GDFM组(P0.01),其他时间点两组间ScvO_2水平的差异无统计学意义。Con组中的Pcv-aCO_2水平在手术结束时、术后1 h和12 h均明显高于GDFM组(P0.05),其他时间点两组间Pcv-aCO_2水平的差异无统计学意义。5.在Con组中,与麻醉前相比,Lac的水平在手术开始2 h(P0.05)、结束时(P0.05)、术后1 h(P0.01)、术后6 h(P0.05)均明显升高。在GDFM组中,与麻醉前相比,Lac的水平在结束时(P0.05)、术后1 h(P0.05)均明显升高。各个时间点Con组和GDFM组间Lac水平的差异无统计学意义。6.两组患者的心功能、肝功能、肾功能和全身感染指标的差异均无统计意义。7.术后7天内两组患者的心血管系统、呼吸系统、泌尿/生殖系统、血液系统、内分泌系统及全身炎症反应综合征等并发症的发生情况,差异均无统计意义。8.两组患者的术后ICU停留时间无统计学差异。术后30天死亡情况,Con组中院内死亡2人,放弃治疗自动出院3人;GDFM组院内死亡3人,放弃治疗自动出院6人,因混杂因素太多,不予统计分析。结论:1.术中实行GDFM能够为严重烧伤患者提供更加精确的容量管理方案,有利于节约血液制品。2.GDFM对严重烧伤患者术后血流动力学状况、机体酸碱状况、心肝肾功能以及全身感染情况无明显影响;但其氧合状态明显改善。3.GDFM对严重烧伤患者术后7天内心血管系统、呼吸系统、泌尿/生殖系统、血液系统、内分泌系统及全身炎症反应综合征等的并发症无明显影响。4.GDFM对术后ICU停留时间无明显影响。严重烧伤患者放弃治疗自动出院的情况较多,术后30天死亡率的混杂因素太多,不作为关键指标。
【学位授予单位】：中国人民解放军陆军军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R644
【图文】：

变化情况图,患者,变化情况

图 3 两组患者 MAP 变化情况.2 患者CVP的变化情况on 组相比，GDFM 组中的 CVP 水平的变化在术前访视、麻醉前、手术结束时、术后 1 h、术后 6 h、术后 12 h、术后 24 h 和术后 48 h 均无 4)。

变化情况图,患者,变化情况

图 3 两组患者 MAP 变化情况.2.2 患者CVP的变化情况Con 组相比，GDFM 组中的 CVP 水平的变化在术前访视、麻醉前、手术、结束时、术后 1 h、术后 6 h、术后 12 h、术后 24 h 和术后 48 h 均无 4)。

变化情况图,患者,变化情况,体温

图 5 两组患者 HR 变化情况注：*: P<0.05，与 Con 组相比.4 患者体温的变化情况on 组中，与麻醉前相比，手术开始 1 h (P<0.05)、开始 2 h (P<0.01温均明显降低。Con 组中的体温水平在手术开始 1 h (P<0.05)、开始 (P<0.01)明显低于 GDFM 组。术前访视、麻醉前、术后 1 h、术后 6 24 h 和术后 48 h 在 Con 组和 GDFM 组间均无统计学差异 (见图 6)。

【参考文献】