35公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归

发布时间：2016-11-17 01:27

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公共财政转型与；政府卫生筹资责任的回归；顾????昕；摘??要:20世纪90年代,中国公共财政在卫生筹；关键词:公共财政??卫生总费用??广义政府卫生支；一、引????言；2009年4月6日,!中共中央、国务院关于深化医；#无须医改方案)公布,正式拉开了新一轮医药卫生体；赘言,新医改的推进是中国社会经济发展史上的一件大；??新医改方案第十条提出要??建立政府

公共财政转型与

政府卫生筹资责任的回归

顾????昕

摘??要:20世纪90年代,中国公共财政在卫生筹资领域的责任弱化,导致民众医药费用的负担大大加剧,产生了严重的社会不公。自2003年以来,这种局面开始逆转,中国卫生总费用中公共筹资或者广义政府卫生支出的比重大幅度提高,开始接近并将超过发展中国家的平均水平。与此同时,公共财政的转型在医疗卫生领域有了充分的体现,即政府不再独揽卫生筹资和基本医疗卫生服务提供的责任,而是通过公共财政筹资优势的发挥以及政府购买服务的方式,动员社会资本进入医疗卫生领域,在服务提供方面引入竞争。政府还调整了公共资源的配置方向,强化对农村地区基本医疗卫生服务体系和城乡基本医疗保障体系的投入。所有这些,均为全球性公共管理变革以及中国政府转型大趋势的具体体现。2009年春公布的??新医改方案明确了医疗卫生领域公共财政转型的这些新原则,不仅为中国医药卫生事业的发展指出了新的方向,而且还将对中国经济社会的和谐发展产生深远影响。

关键词:公共财政??卫生总费用??广义政府卫生支出??社会支出??医疗保障体系作者顾昕,北京大学政府管理学院教授(北京??100871)。

一、引????言

2009年4月6日,!中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见?(以下简称??新

#无须医改方案 )公布,正式拉开了新一轮医药卫生体制改革(以下简称??新医改 )的序幕。

赘言,新医改的推进是中国社会经济发展史上的一件大事。新医改方案提出了一些新的战略构想,为中国医疗卫生事业的改革与发展指出了新的方向,其中之一在于明确了医疗卫生领域中公共财政的若干基本准则。

??新医改方案第十条提出要??建立政府主导的多元卫生投入机制 ,预示着政府投入在卫生筹资责任上的回归。对此,??新医改方案第十条明确了增加政府卫生投入的三点规范。其一,强化政府的卫生筹资功能,即??逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。

其二,增加政府的卫生投入,即??政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度,使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。#参见卫生部网站:!中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见?,2009年4月6日,,本文引用新医改方案中的内容均出自此处,不再一一注明。

中国社会科学??2010年第2期

其三,调整政府卫生投入的流向,即??新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

值得注意的是,新医改方案中关于公共财政原则、规范和措施的论述,具有坚实的现实基础,因此具有明确的针对性和可操作性。换言之,新医改并不是一项未来即将展开的工作,而是一项正在进行的工作,其中公共财政在医疗卫生领域中的转型,就是新医改的一个内在组成部分。

自20世纪90年代以来,中国医疗卫生领域的一个突出问题是政府的公共筹资责任虚化和弱

#然而,自2003年以来,化,从而产生了一系列弊端,尤其是导致了严重的卫生不公平现象。

中国政府确立了经济社会和谐发展的全新战略,公共财政的运行在结构上发生了一定的转型,其突出表现就是公共财政在民生或国际上通称的社会领域(socialsectors)中发挥了积极而有效

%公共财政的转型体现了政府转型的某些新趋势,即从注重经济转向注重民生、从政府的作用。

&在医大包大揽的施政模式转向政府承担有限责任、从依赖行政化等级体系转向运用市场机制。

疗卫生领域,公共财政转型的具体体现有三,即(1)公共财政的卫生筹资功能强化,从而体现了公共服务型政府在社会领域(而不是经济领域)承担主要筹资责任的核心职能;(2)政府在增加卫生投入的同时,充分意识到责任的有限性,放弃大包大揽(即独揽卫生筹资和服务提供)的传统模式,更加注重动员社会资本进入医疗卫生服务提供领域;?(3)新增政府卫生支出更多地投入到医疗保障体系之中,从而推动医疗领域形成一种新的市场机制,即公立医疗保险购买医药服务。

公共财政的转型,尤其是公共财政在诸如医疗卫生这样的社会领域中发挥积极而有效的作用,对于中国市场经济的可持续性发展,具有重大的意义。卡尔?波兰尼(KarlPolanyi)曾经指出,市场经济制度的构建是由两大截然相反的力量所推动的:其一当然是市场力量的释放;

(市场经济体系与社会保护体系的二元发展,正是西方发达国家其二则是社会保护体系的构建。

社会经济可持续发展的秘诀。自1978年以来,中国经历了翻天覆地的市场转型。从1978年至2000年这一期间,中国市场转型的主轴是市场力量的释放。正是借助于市场力量的释放,中国经济取得了飞速发展。但是,与此同时,无论城市还是农村,相当一部分民众陷入各种社会风险(socialrisks)之中,亦即面临因失业、疾病、伤残、退休等问题所带来的风险。进入21世纪之后,中国的市场转型进程也进入了一个新的历史时期。市场转型和经济增长不再单兵突进,社会发展开始受到广泛的关注。经济社会协调发展的新理念,开始成为新时期指导中国发展的#

%王绍光:!政策导向、汲取能力与卫生公平?,!中国社会科学?2005年第6期。详细分析我国政府预算财政支出的结构并不是本文的目的。政府财政预算支出结构的基本情况是,在

过去的十多年间,用于经济事务的支出大幅度下降,用于社会与公共服务的支出有所增加,用于行政管理和其他事务的支出增加较多。总体来说,中国的政府财政正在转型,但是距离一个以支持社会与公共服务为主的公共财政,还有一定的距离。参见吕炜:!我们离公共财政有多远?,北京:经济科学出版社,2005年。

?燕继荣:!服务型政府的研究路向)))近十年来国内服务型政府研究综述?,!学海?2009年第1期。在政府文件中,??社会资本一词的含义实际上等同于学术文献中的??民间资本。在学术文献中,??社

会资本 (socialcapital)是一个专有术语,特指社会关系、社会信任和社会组织网络等。本文沿用政府文件中的术语,特此说明。

(KarlPolanyi,TheGreatTransformation:ThePoliticalandEconomicOriginsofOurTime,Boston,

MA:BeaconPress,1965.

公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归

#全新原则。

经济社会协调发展的理念无疑包含着丰富的内容,但无论如何,社会保护体系的完善是这

%在经济生活日益市场化和全球化的时代,社会保护体系在帮助一新发展理念的中心内容之一。

民众防范与应对负面风险从而推进财富创造上的重要性日渐凸显。只有在完善市场运行规则的同时建立健全社会保护体系,市场经济体制才能真正构建起来。

社会保护体系的发展,离不开政府责任,尤其是政府在筹资上承担积极的责任。在整个20世纪,西方国家政府预算中所谓??社会支出 (socialspending)的比重始终在加大。于是,在西方出现了一个看起来矛盾但却意涵深刻的现象,即全球性的福利国家收缩导致公共部门规模

&更为重要的是,同以往人们将社会支出缩小,但是各国用于民生的社会支出水平却没有降低。

视为纯粹消费的观念有所不同,当代社会经济史学家已经证明,一个国家社会支出的多少,尤

?社会支出的扩大,或其是其占GDP的比重,对该国的整体经济发展水平有极大的促进作用。

者说社会政策的发展,不再是只花钱、无效果的社会消费,而是一种??社会投资 ;社会支出所投资的领域,就是??社会基础设施 (socialinfrastructure),其重要性不亚于实体基础设施

(一句话,社会福利国家(thesocialwelfarestate)已经并且(physicalinfrastructure)的建设。

?应该转型为社会投资国家(thesocialinvestmentstate)。

当然,政府仅在增加社会支出上有积极的表现是不够的。公共支出如何产生应有的效果,才是公共财政转型的关键。传统上,一旦政府决定增加对社会事业的投入,一般都会设立公立机构直接为民众提供相应的公共服务。这种??直接提供的模式不仅在实施计划经济体制的国家中占据主宰的地位,而且在实行市场经济体制的西方福利国家中也一度非常盛行。西方发达#关于这一点,可参见EdwardGuandDavidKelly,+BalancingEconomicandSocialDevelopment:China??s

NewPolicyInitiativesforCombatingSocialInjustice,"inSamirRadwanandManuelRiesco,eds.,TheChangingRoleoftheState,Cairo:TheEconomicResearchForum,2007,pp.201??224.

%在国际上,??社会保护一词已经取代了??社会保障 (socialsecurity)一词,作为各种防范社会风险

举措的泛称(参见IsabelOrtiz,+Introduction,"inIsabelOrtiz,ed.,SocialProtectioninAsiaandthePacific,Manila:AsianDevelopmentBank,2001,p.41)。社会保障一词被取代是因为该词在不同的国家有不同的用法。在美国,该词被用来特指??社会安全税体系,而且在使用时第一个字母要大写。在另一些国家,社会保障意指社会保险和社会救助的综合体,基本上属于公共性社会保护项目。在中国,任何有关社会保障的教科书都会告诉读者,社会保障一词有广义和狭义之分:广义的社会保障就是一切保障民众防范社会风险的措施,而狭义的社会保障指的是??社会保险 ,亦即由人力资源与社会保障部主管的社会保险项目。一般来说,在中国的语境中,提及社会保障大多会与某个特定政府部门联系起来。既然如此纠缠不清,那么我们为什么不能同国际接轨,放弃所谓广义的社会保障概念,代之以国际上通行的社会保护这一便于沟通的词汇?

?关于这一点,参见保罗?皮尔逊编:!福利制度的新政治学?,汪淳波、苗正民译,北京:商务印书馆,2004年。PeterH.Lindert,GrowingPublic:SocialSpendingandEconomicGrowthSincetheEighteenth

Century,vol.1andvol.2,NewYork:CambridgeUniversityPress,2004.此书曾获美国社会科学史协会(SocialScienceHistoryAssociation)2005年最佳社会科学史专著艾兰?沙林(AllanSharlin)奖金,以及美国经济史协会(EconomicHistoryAssociation)2003)2004年欧洲经济史研究最佳专著捷尔吉?兰基(GyorgyRanki)奖金。

(

?这是所谓??新社会民主主义的核心理念,参见安东尼?吉登斯:!第三条道路)))社会民主主义的复兴?,郑戈译,北京:北京大学出版社,2000年。这一理念影响了英国新工党的社会政策。目前,向社会投资国家转型已经成为世界各国社会政策专家的热门话题,有关讨论的内容在互联网上

可以搜索到很多。

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国家在经历了战后20多年福利国家的大扩张之后,从20世纪80年代开始改弦更张,大量裁撤提供社会福利和社会服务的公立组织。然而,正如前文所述,在福利国家收缩的大潮中,政府的社会支出并没有相应削减,而是通过各种方式流入了民间非营利性组织,甚至流入了营利性组织。由此,西方福利国家发生了深刻的转型,走上了??公私合办福利 (public??privatemixofwelfareprovisions)的道路,#民营部门提供公共服务的全新模式应运而生并且得到了很大的发

&展,%从而形成了各种各样的公私伙伴关系(public??privatepartnership,简称PPP)。

全球性福利国家改革,是全球性公共管理变革的主战场。在这一改革浪潮中,社会福利或公共服务的提供者日益走向多元化,民间组织(尤其是民间非营利性组织)愈来愈多地参与到公共服务领域,但是国家并没有退出,而是扮演社会服务出资者、推动者和监管者的角色。对此,美国加利福尼亚大学伯克利分校社会政策专家内尔?吉尔伯特(NeilGilbert)教授在20世

?这一理念旨在颠覆传统的纪80年代后期提出了??能促型国家 (theenablingstate)的理念。

福利国家观念,具体体现为如下三大观念性变革:第一,公共服务从政府直接提供向民间提供转型;第二,从国家直接拨款支持向国家间接支出公共服务转型;第三,从国家大包大揽公共服务的所有责任向??公共支持私人责任 (publicsupportforprivateresponsibility)的理念转型,也就是国家通过各种方式来支持民间,即个人、家庭、社区和非营利性组织,以承担更多

(简言之,通过市场化或民间非营利性的组织和行动来推进社会公益,已经成为政的社会责任。

?治学、社会学和公共管理领域中一个新的学术领域。

在世界各国,医疗保障体系和医疗服务体系都是公共服务的组成部分,也是福利国家的组成部分。与福利国家的转型同步,医疗卫生体制改革也是一个全球性的现象。虽然各国的改革存在诸多差异,但两大共同趋势依然可辨:(1)医疗保障体系走向全民覆盖,亦即走向全民医保,其中政府在医疗保障筹资中扮演积极而有效的角色;(2)医疗服务递送体系走向??有管理的市场化 ,其中政府以购买者(通过公立医保机构)、监管者和推动者的角色参与到医疗服务

,在过去的若干年,中国医疗保障领域以及公共财政在医疗卫生领域的变化,恰恰同市场之中。

全球性医疗卫生体制改革的大趋势相吻合。在某种程度上,新医改方案在医疗保障和公共财政#

(

?AscoliUgoandCostanzoRanci,eds.,DilemmasoftheWelfareMix:TheNewStructureofWelfareinanEraofPrivatization,NewYork:KluwerAcademicPublisher,2002.RogerL.Kemp,ed.,Privatization:TheProvisionofPublicServicesbythePrivateSector,2ndedition,Jefferson:McFarland&Company,Inc.,2007.StephenP.Osborne,Public??PrivatePartnership:TheoryandPracticeinInternationalPerspective,London:Routeledge,2000.NeilGilbertandBarbaraGilbert,TheEnablingState:ModernWelfareCapitalisminAmerica,NewYork:OxfordUniversityPress,1989.NeilGilbert,TransformationoftheWelfareState:TheSilentSurrenderofPublicResponsibility,NewYork:OxfordUniversityPress,2002,pp.163??189.WalterW.PowellandElisabethS.Clemens,eds.,PrivateActionandthePublicGood,NewHavenand

London:YaleUniversityPress,1998;PenelopeJ.BrookandTimothyC.Irwin,eds,InfrastructureforPoorPeople:PublicPolicyforPrivateProvision,Washington,D.C.:TheWorldBank,2003;DanielB??landandBrianGran,eds.,PublicandPrivateSocialPolicy:HealthandPensionPoliciesinaNew

,Era,Basingstoke:PalgraveMacmillan,2008.顾昕:!全球性医疗体制改革的大趋势?,!中国社会科学?2005年第6期。

公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归

#改革上,指出了与全球性大趋势趋同的新方向。

本文以上述公共财政与公共服务转型为大背景,通过对历年统计数据的分析,展示中国医疗卫生领域中公共财政转型的路径和方向,在此基础上对未来三年新医改的新方向以及公共财政面临的挑战进行探讨。

二、公共财政卫生筹资功能的强化

无论是在更加广泛的社会发展领域,还是在具体的医疗卫生领域,中国政府转型的第一大特征和方向,就是公共财政卫生筹资功能的强化。

要考察公共财政的卫生筹资功能,关键在于分析卫生总费用的构成。卫生总费用以货币量的形式反映了一个国家用于医疗卫生健康领域的资源总量,其中既包括公共部门动员的资源,也包括民营部门(或私人)在医疗卫生健康领域的支出,其总水平在一定程度上反映了一个国家的政府、社会和民众对卫生、健康和医疗的关注程度。世界卫生组织(WHO)、世界银行、经济合作与发展组织(OECD)、欧盟以及各国的社会政策专家,均通过对卫生总费用的分析,揭示各国卫生资源的总量和配置,从而透视公共财政支出的变化以及社会政策的总体变化。

很显然,在任何一个国家中,卫生总费用的来源是多元的,支出流向也是多元的。为了推进国际卫生政策的比较及其改善,一些国际组织尤其是WHO和OECD发展了国家卫生账户

%从20世纪90年代初开始,(nationalhealthaccounts)数据收集核算的办法,向会员国推荐。

中国卫生部委托卫生部卫生经济研究所承担卫生费用核算研究工作,到2003年建立了中国国家卫生账户核算体系。该体系采用了三种核算卫生总费用的方法,即来源法(筹资法)、机构法和功能法。第一种方法从筹资来源汇总卫生总费用,第二种方法根据所有卫生服务机构的支出汇总卫生总费用,第三种方法根据所有卫生功能(如医疗、公共卫生、卫生发展、卫生管理,等

&令人遗憾的是,卫生总费用的信息披露情况很不理想。有关卫生等)的支出汇总卫生总费用。

筹资的数据(根据来源法核定)在历年!中国卫生统计年鉴?中有所披露,而有关卫生支出的数据(无论是按照机构法还是功能法核定)则很少有系统性的披露。信息公开是政府走向服务型政府的重要一环,也是促进公共管理变革的重要手段。如果有关卫生总费用筹资和支出的数据能够全部公开,这对于卫生政策的研究和改善无疑会有巨大的推进作用。

自1990年以来,中国的卫生总费用节节攀升,但是卫生总费用占GDP的比重则有起有落,在2002)2003年达到顶点的4??8%之后就逐步回落,到2007年下降到4??4%,而且还有进一步下降之势(见图1)。从国际比较的角度来看,中国卫生总费用占GDP的比重其实并不高。2006年,全球卫生总费用占GDP的比重平均为8??7%;在具有经济可比性的中低收入国家中,这一比重平均为4??5%,我国只是在这一平均水平线上下波动而已。看一看我们周边的邻居,不少国#

%需要说明的是,中国在医疗服务递送领域的改革长期以来摇摆不定,至今依然处在摸索阶段。限于篇幅和主题,本文对此不拟详述。针对低收入和中低收入国家,世界卫生组织在2003年出版了一份长达330页的国家卫生账户核算指

南,这份指南可以在WHO的官方网站上免费下载,参见WHO,GuidetoProducingNationalHealthAccounts,Geneva:WorldHealthOrganization,2003;OECD的指南也可免费下载,参见OECD,ASystemofHealthAccounts,Paris:OrganisationofEconomicCooperationandDevelopment,2000.

&关于中国卫生总费用核算的组织历史、沿革与现状,参见张振忠主编:!中国卫生费用核算研究报告?,

北京:社会科学文献出版社,2009年,第11)32页。

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