中国医改成效评价

王乐 孟洋 内蒙古大学经济管理学院

摘要我国的改革开放是20世纪后叶世界历史上最具有影响力的事件之一，医疗卫生改革也是我国改革开放的重要组成部分。医改可以追溯至1978年，30年来的医改历程主要可以分为三个阶段。每阶段的特征与当时的改革开放整体战略和阶段特征都紧密联系，医疗卫生事业的定位具有服从经济社会发展战略的特点。经过漫长的改革历程，我国逐渐对医疗卫生的定位、医改目标、市场机制中医疗卫生的特殊性等问题的认识趋于成熟。尤其是从2009年开始的新一轮医改，注重促进基本公共卫生服务逐步均等化，体现在加快推进基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、推进公立医院改革试点等方面取得明显成效，基层基本医疗卫生制度小有成效。

关键词中国医改 医改成效评估 医疗卫生制度

一、中国医疗改革历程回顾

我国30年的医疗改革，可以划分为几个阶段。每一个阶段的医疗卫生改革，都有比较鲜明的阶段特征，而且又能和当时改革开放的整体战略和阶段特征紧密联系。

第一阶段：上世纪80年代初至90年代初期，以放权让利为主要方向的改革探索阶段。在80年代初到80年代末，医院基本仿效企业的办法，按责权利结合的原则强化经济手段，导致卫生行业的“三补”:医疗亏损药品补、药品受控检验补、主业受困副业补。同时医院经营的营利性公司也在这一时期大量而迅速出现。

第二阶段：始于本世纪初，这一阶段改革的主要内容是:医院的分类管理和“三医联动”改革。公立医院进行管理体制改革的总体思路是实行营利和非营利医疗机构分类管理，引入了竞争机制，为公立医院内部运作效率，实现资产所有权和经营权的分离，实行医药分开核算、分别管理。这个阶段，“三医联动”虽然有一定的成效，但没有真正“联动”起来，因为各部门之间缺乏总体的统一改革方向、目标和操作步骤。因此没有从根本上解决我国公立医院中存在的问题。

第三阶段：始于2002年。这阶段改革的主要内容是对医院产权制度改革的实践的探讨。公立医院产权改革在全国20多个省、市陆续展开试点。尽管国有医院实行股份制改革，在理论上也存在着颇多争议。终于在2005年，

现阶段：2006年9月，国务院医改协调小组成立，标志着中国医改进入攻坚阶段。在医改协调小组在深入调研和听取各方面意见后，初步形成改革的总体思路和框架，2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台。

二、“看病难、看病贵”成因分析

“看病难、看病贵”问题是多种原因造成的，不是一个关键原因就导致了所有的问题。比如政府对卫生投入不足、医疗保障覆盖率低、医药费用涨价过快和市场化医疗改革导致的医院逐利明显等问题都是造成“看病难、看病贵”的主要原因。

可是说医改困境是将近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的。要评价市场化走向，首先注意到“放权让利”的改革是针对当时存在的医院微观效率低下、服务供给不足的问题。尽管最初医院“放权让利”的改革思路，基本是参照当时的企业改革进行的，有效解决了当时卫生资源难以满足百姓收入提高之后迅速增长的医疗服务需求问题。“放权让利”提高了卫生服务有效供给，短短十年的时间能够实现医疗机构规模是20世纪50到70年代发展总和，实现医疗技术和设备迅速与国际接轨。

但是它具有重大弊端，“增收节支”极大增强了医院的盈利动机，导致“供给诱导需求”成为我国20年来医疗领域普遍现象，严重损害患者利益，为医患矛盾埋下隐患。医疗机构在营利动机驱使下，将资源集中于购买力强的城市地区，致使医疗资源的地区差距和城乡差距逐渐扩大。参照国企改革制定的“放权让利”，导致“看病难、看病贵”现象，因为在“放权”过程中，政府对医疗卫生领域投入的责任远远不够，配套的措施没有跟上，由于缺乏完善的监督和筹资体制，医院在市场机制作用下越来越企业化。即使在医疗资源供给丰富，出现成本和公平性矛盾突出现象后，依然没有对“放权”的限制，这就不难解释为什么医患矛盾一直突出，甚至近年还有愈演愈烈的趋势。

三、现阶段医改评价

当今世界对卫生系统改革的评价战略框架大体可以分三种。第一种是2004年世界银行和哈佛大学所提出的“控制把手框架”，即通过筹资、支付方式、组织、规制、行为五个主要的控制卫生系统改革的阀门，影响卫生系统的中间目标，实现最终目标。第二种是2006年WHO提出的“系统模块”框架，即通过加强卫生系统改善人群健康结果。卫生系统的七个模块包括信息、医疗产品、疫苗和技术、筹资、领导、服务提供、卫生人力和治理，最终达到总体改革目标：改进健康（水平和公平）、反映性、社会和财务风险的保护、提高效率。第三种是2008年WHO提出的“初级卫生保健（PHC）评价框架”，包括四个领域的改革：（1）全面覆盖的改革（2）卫生服务可及性的改革（3）公共政策的改革（4）领导改革。

在我国颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》后，WHO应卫生部邀请于2009年9月为中国提供了“全球视角下中国医药卫生体制改革监测与评价综合框架。”

医改监测与评价的目的包括三个方面：一、管理健康投资，监测改革的投入、过程和结果；二、常规卫生系统绩效评价，这是国家决策的关键；三、评价卫生改革投资的结果。

本文拟结合医疗卫生体系的具体目标：医疗卫生费用、医疗卫生服务、健康和社会经济产出四个维度，采用如下的框架对我国新医改进行评价：

目标

绩效标准

水平

分布

WHO定义的目标

医疗卫生费用

医疗卫生费用控制

财务负担分配公平性

财务公平性

医疗卫生服务

医疗卫生需求满足程度

医疗卫生服务公平性

社会响应性

健康

总体健康状况

健康公平性

健康改善

社会经济产出

经济发展

经济发展公平性

表1.中国新医改评价指标

在上述各因素中，因为健康具有长期性所以现在还不能用一些直接的指标衡量，但是在医疗费用、医疗卫生服务方面都可见显著成效。可以说我国取得了阶段性成果

一、成功定位了我国医疗卫生的发展方向，确定了正确发展目标。

跟以往医改目标的鲜明对比是，过去的医改都是作为经济发展、经济改革的配套，因此在目标和方法上会存在偏差。我国新一轮的医改将健康发展、医疗卫生制度建设纳入到经济、社会、政治的大环境里。改革以健康为目的，把健康作为医疗卫生体制改革、医疗卫生体系重构的最终目标。美国国际战略研究中心报告也指出：中国卫生体制曾经经历过两个截然相反的发展阶段，从政府提供服务模式到明显的利益驱动提供服务模式。因此，可以说，目前政府主导的医改，既是弥补“市场失灵”，更是弥补以前的“政府失职。”

新一轮医改开创社会建设领域的基本制度建设。医改方案提出的“基本医疗卫生制度”为我国在社会建设领域提出的第一个“基本制度”，也是改革开放30年来第一次把民生建设提到“基本制度”的高度，为解决其他民生问题具有指导意义。

尤其是在2012年11月的十八大政府报告中，卫生领域的阐述为：“健康是促进人的全面发展的必然要求。”坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，按照保基本、强基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。

因此我们可以说从医改进展和制度建设方面，中国实现了历史性的突破，完成了改革的目标阶段，进入下一步深入改革。

二、  为继续推进改革提供财政预算支出。

增加的政府投入是改革的关键。在我国的公共财政支出中，卫生支出的比重长期处于较低水平。从1995年到2008年，我国公共财政支出中卫生支出仅占3.6%，远低于国际水平。这几年的财政卫生投入，一年一个台阶，2009年是3000多亿元，2010年是4000多亿元，2011年是5000多亿元。卫生总费用从2003年开始，政府投入占整个卫生总费用当中的比重一直在增加，从2003年到2009年算下来增加了17个百分点之多。政府投入增加后，卫生总费用当中的比重增加，就意味着个人负担的比重在相应的下降。

其次，中央财政的支出比例的提高，可见中央财政责任在增强。2009年医改出台，党中央、国务院决定用三年的时间完成医疗卫生方面的五项重点改革，当时经测算，全国各级财政增加8500亿人民币的投入，其中中央财政要增加3318亿投入。实际医疗卫生支出，在财政的医疗卫生投入占整个财政支出的比重，从2008年的4.57%提高到2011年的5.35%，提高了0.78个百分点，年均提高0.2个百分点。医疗卫生支出占中央财政支出的比重从2008年2.28%提高到2011年的3.18%，提高了0.9个百分点，年均提高0.3个百分点。中央财政向农村和城市社区等基层倾斜，支持基层医疗卫生机构硬件、软件的建设，支出在基层医疗卫生机构实施基本药物制度、取消药品加成。中央财政一共投入三年超过1100亿元，占24%。支持缩小地区间的医疗卫生服务的差距，这三年中央财政整个补助地方的资金，对中西部的补助占到总额的80%以上。

三、医疗卫生服务方面的改革已经取得了显著的成效。

2012年3月28日，OECD发布了题为：“聚焦中国：经验与挑战”的研究报告第七章“中国的医疗卫生：近期趋势与政策挑战中积极评价了我国今年医改取得的进展。”事实上，中国医疗保险覆盖范围不断扩大，2011年基本医疗保险覆盖了95%的人口；国家基本药物制度是一项有限改革方案，在一下三方面取得了积极进展：一是确定基本药物目录，二是进行省级集中采购，三是基本药物零差率销售。从全国范围看，公共卫生服务均等化和基本医疗保障制度的建设已经让大多数人获益。城乡基本医疗保障基本实现全覆盖，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政府补助标准提高到年人均不低于200元，政策范围内住院费用报销比例达到70%左右。国家基本药物制度在政府举办的基层医疗卫生机构全部实施，基层医疗卫生机构体制机制综合改革及村卫生室实施基本药物制度稳步推进。人均基本公共卫生服务经费标准提高到年人均25元，重大公共卫生服务项目稳步推进，基本医疗卫生服务能力显著增强。公立医院改革试点顺利推进。

四、为改革提供解决问题的保障

改革由中央政治局常委兼任的副总理挂帅，并在各省（区、市）的常务副省长等医改主要负责人签订了责任状，这为医改的推动建立了政治保障。这一制度能够逐部门推行效仿，在中国当前行政体制背景下，确实能较好地推动部门和地方医改的积极性。

从地方实践看，，很多地方开展了更加全面、深入的改革尝试，陕西省神木县、子长县，都探索了实现医疗卫生全面覆盖的改革模式。

而从医改全局看，医改“十二五规划”是在三年医改工作基础上的调整和深化。在各地方实践上看，各地在对医改过程中出现的问题进行调整，北京新医改方案的“1+N+K”模式，公立医院改革“两条腿走路”的镇江模式，异地就医实时结算的泰州经验等。都为医疗体系改革的探索提供了有效路径。

参考文献：

[1]Roberts M, Hsiao W, Berman P, et al Getting Health Reform Right A Guide to Improving Performance and Equity[M]. New York Oxford University Press 2004

[2]世界卫生组织.全球视角下中国医药卫生体制改革监测与评价综合框架[R].2009

[3]胡善联.国际组织对我国医药卫生体制改革监测与评论框架的建议[J].Chinese Journal of Health Policy. 2010 Vol.3

[4]李玲、江宇、陈秋霖.改革开放背景下的我国医改30年[J].中国卫生经济,2008(2)

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