多措并举 降低社会保险企业支出费用

张会丽  开滦唐山社区服务中心

年党政工作会议精神，理顺社保管理流程，优化社保业务流程，探索先进的经营模式和管理模式，不断提升社保精细化管理水平，让社保工作水平再上新台阶。力争在统筹外费用控制上再下降6%的目标出一份力。

关键词：社会保险、统筹内外、降低费用、报销、措施

一、从细节入手，降低统筹内费用

（一）社保中心通过与相关部门沟通协调采取业务紧密衔接、环环相扣的办法来督促死亡职工家属及时办理医疗保险销户手续。

1.社保工伤管理中心医保专管员与各个离退科、人力资源部的业务人员及时沟通，当有退休职工、一级至四级伤残职工、在职职工死亡时，告知家属到社保工伤管理中心及时办理医疗保险销户手续。

2.对于已告知的死亡职工家属，家属仍然不办理医疗保险销户的，当家属办理领取丧葬费手续时，如果没有社保工伤管理中心医疗保险的专用盖章，死亡家属则不能领取死亡职工的丧葬费。即：在社保工伤管理中心办理完医疗保险销户手续后，，才能办理丧葬费领取工作。

（二）对于延迟办理医保销户手续的处理办法

1.对于职工死亡后延迟上交医疗保险卡、拖后办理医疗保险销户手续的，当唐山市医疗保险中心提供的医疗保险清户账单金额多于由于延后办理死亡手续而造成的实际继续向医保卡中打入金额时，从死亡职工的医疗保险清户款中进行追扣。

2.唐山市医疗保险中心提供的医保清户账单金额如果少于由于延后办理死亡手续而造成实际继续向医保卡中打入的金额时，从死亡职工的丧葬费中追扣，为企业挽回了损失。

上述办法的实施，可为企业每年挽回损失近2万元。

二、把握重点，分层次的降低社会保险统筹外费用

社保工伤管理中心结合工作实际，对统筹外费用的项目及其指标控制方案实施如下：（一）社保工伤中心的统筹外项目有：1.建国前老工人医疗待遇差额报销；2.地震截瘫人员医疗待遇差额报销；3.符合计划生育政策医疗费用报销；4.肾移植人员的医疗待遇差额报销；5.职工家属人员医疗待遇差额报销；6.特殊情况下的工伤人员医药费、膳食费报销。

（二）上述统筹外项目报销的依据及具体实施措施

1.建国前老工人医疗待遇差额报销依据及控制措施

根据：开总人资字[2010]3号文件规定，建国前参加革命工作的老工人原规定的医疗待遇与参加唐山市城镇职工基本医疗保险待遇的差额，由企业按规定报销。

报销计算方法：报销金额=[(门诊总费用-乙类药品自负-特检特治自负-非医保费用)*95%-门诊统筹基金支付费用（或大额补充医保支付费用）]+[(住院总费用-乙类药品自负-特检特治自负-非医保费用)*90%-住院统筹基金支付费用（或大额补充医保支付费用）]-3000（当年初次报销时）。

2.地震截瘫人员医疗待遇差额报销

根据：开总人资字[2010]3号文件规定，地震截瘫人员参加唐山市城镇职工医疗保险后，其所在单位继续发放每人每月80元的医药补贴。原规定的医疗待遇与基本医疗保险与基本医疗保险待遇的差额，由所在单位按规定报销。

措施：严格审核门诊及住院病例等资料，对报销门诊医药费数额较大的震瘫人员进行分层次、分类别、针对性做工作，做到保稳定的前提下各个击破，有效降低社区成本。

3.符合计划生育政策职工家属人员医疗待遇差额报销

依据和措施：根据开总人资字[2010]3号和唐人字[2011]95号文件规定，参加城镇医疗保险的职工，发生符合生育和和计划生育政策规定的费用，在集团公司定点医院发生且符合集团公司《关于职工家属医改后计划生育及生育费用报销办法的通知》（总计育字[2012]167号）规定的费用，扣除基本医疗保险基金支付的费用以后的差额，由职工所在单位暂按原规定办理报销。

4.肾移植人员的医疗待遇差额报销

根据和措施：对肾移植人员的医疗待遇差额报销是集团公司对弱势群体的关怀照顾从开滦医疗保险成立开始延续至今。集团公司的各兄弟单位也都在执行原来报销政策。一是肾移植人员每人每月给予800元补助，二是在唐山市基本医疗保险报销后的个人负担部分企业再次报销90%，个人承担10%，我社区一直执行的报销办法是基本医疗保险报销后个人担负部分企业再次报销90%，肾移植个人担负10%。在日常报销审核资料时，做到严格审核，不错报，不多报，不漏报，严格区分与肾移植无关的疾病和各项单据。

5.特殊情况下的工伤人员医药费、膳食费报销

有个别历史延续下来的工伤职工，有发生特殊情况的费用走统筹外的项目，严格做到尊重历史，必须执有协议的情况下才能执行。

三、已取得的实际效果

2013年，社保工伤管理中心把降低社会保险企业支出费用作为工作重点。通过上述几方面的工作和措施，为社区节约统筹内外费用近40万元。